Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 14.06.2023 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt die Übernahme von Straffungs-OPs des Gesäßes, der Oberschenkel (insoweit liposuktionsassistiert), der Brust sowie des lateralen Thorax durch die beklagte Krankenkasse.
Die Beklagte versorgte die Klägerin (* 00.00.0000) im Jahr 2012 mit einer Magenbypass-OP, in deren Folge die Klägerin ihr Körpergewicht von 130 kg auf 60 kg bei einer Körpergröße von 1,57 m reduzierte. Im Jahr 2017 unterzog sie sich ebenfalls im Rahmen der GKV zudem einer Operation zur Straffung der Bauchdecke.
Unter dem 11.05.2021 (bei der Beklagten eingegangen am 14.05.2021) beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für eine Gesäßstraffung beidseits, eine liposuktionsassistierte Oberschenkelstraffung beidseits sowie eine Brust- und laterale Thoraxstraffung beidseits. Nach einer beigefügten Bescheinigung des Facharztes für Plastische Chirurgie U. bestünden bei der Klägerin ausgeprägte Hautweichteilüberschüsse im Bereich des Gesäßes des Gesäßes, der Oberschenkel. Diese nehme die Klägerin im Gesäßbereich durch schmerzhafte Einklemmungen, im Oberschenkelbereich als ein ausgeprägtes und schmerzhaftes Pendelgewicht mit Einschränkung jeglicher Aktivitäten wahr; vor allem im Bereich der Oberschenkelinnenseiten komme es durch schmerzhaftes Aneinanderreiben zu rezidivierenden Ekzemen. Auch die Brüste seien ausgesprochen ptotisch (Grad III); hier imponiere ein ausgeprägter lokaler Hautweichteilüberschuss mit therapieresistenten, rezidivierenden Ekzemen in den Umschlagsfalten. Die vorgeschlagenen Eingriffe seien aufgrund einer ausgeprägten statisch-muskulären Dysbalance des Rumpfes indiziert. Die Operationen sollten zeitversetzt im Abstand von jeweils drei bis sechs Monaten und jeweils stationär (mit Verweildauern zwischen drei und sechs Tagen) erfolgen.
Die Beklagte beauftrage den MDK mit einer Begutachtung (Unterrichtung der Klägerin hierüber mit E-Mail vom 17.05.2021), der zu folgender Einschätzung gelangte (Sozialmedizinisches Gutachten vom 01.06.2021), dass die bei der Klägerin bestehenden Hautweichteilüberschüsse in Bereich der Brüste, des Gesäßes und der Oberschenkelinnenseiten in keinem Bereich ein derart erhebliches morphologisches Ausmaß hätten, dass daraus alltagsrelevante funktionelle Behinderungen resultierten. Die geklagte Hautproblematik, insbesondere therapieresistente intertriginöse Beschwerden, sei nicht belegt. Eine seitens des Hausarztes angegebene psychische Belastung könne nicht berücksichtigt werden.
Gestützt auf das MDK-Gutachten lehnte die Beklagte eine Kostenübernahme ab (Bescheid vom 08.06.2021).
Auf den hiergegen erhobenen Widerspruch holte die Beklagte eine erneute Stellungnahme des (nunmehr nach Umbenennung) MD ein, der an seiner Einschätzung festhielt (Sozialmedizinisches Gutachten vom 06.08.2021).
Sodann wies die Beklagte den Widerspruch zurück (Widerspruchsbescheid vom 21.09.2021).
Die Klägerin hat am 08.10.2021 Klage zum Sozialgericht Köln erhoben.
Sie hat vorgetragen, die Operationen seien medizinisch indiziert. Aufgrund des erheblichen Hautüberschusses (am Gesäß mehr als 20 cm, im Innenbereich beider Oberschenkel 16 cm; Brüste ptotisch Grad III) leide sie unter starken Schmerzen, zudem komme es zu funktionellen und messbaren Beeinträchtigungen. Sowohl sportliche Aktivitäten als auch das bloße Sitzen und Fortbewegen seien stark eingeschränkt. Die Haut reibe permanent gegeneinander und verursache so starke Schmerzen, insbesondere im Gesäßbereich beim Liegen und Sitzen. Die Operationen seien zudem aufgrund einer ausgeprägten statisch-muskulären Dysbalance des Rumpfes notwendig. Durch enormen pflegerischen Aufwand versuche sie, die Bildung von Ekzemen, Schuppenflechte sowie anderen Entzündungen und Infektionen zu verhindern, wobei dies gerade in den wärmeren Monaten schier unmöglich sei. Sie trage dauerhaft und jeden Tag Kompressionswäsche, nehme regelmäßig Schmerzmittel und verwende Salben. Darüber hinaus sei die Magenbypass-Operation kausal für die nunmehr bestehenden Beeinträchtigungen.
Die Klägerin hat beantragt,
den Bescheid vom 08.06.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.09.2021 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten einer postbariatrischen Wiederherstellung in Form von Gesäßstraffung, liposuktionsassistierter Oberschenkelstraffung und Brust- und lateraler Thoraxstraffung beidseitig zu übernehmen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat den angefochtenen Bescheid verteidigt. Überschüssige Haut an Bauch und Oberschenkeln aufgrund Gewichtsverlustes nach einer variablen Operation stelle für sich genommen keinen krankhaften Befund dar. Dermatologische Erkrankungen seien grundsätzlich mit den Mitteln dieser Fachrichtung zu behandeln.
Das Sozialgericht hat Behandlungs- und Befundberichte der Hautärztin N. vom 21.02...