LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 08.03.2017 - L 11 KA 72/15

Tenor

Auf die Berufung des Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 21.09.2015 abgeändert. Der Beklagte wird unter Abänderung seines Beschlusses vom 11.12.2013 verurteilt, über den Widerspruch der Beigeladenen zu 2) unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden. Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten darüber, ob die zu 2) beigeladenen, in Q zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Zahnärzte verpflichtet sind, Schadenersatz wegen fehlerhafter zahnprothetischer Versorgung i.H.v. 921,08 EUR zu leisten.

Unter dem 16.06.2011 erstellten die Beigeladenen zu 2) für ihre langjährig bei ihnen in Behandlung stehende Patientin E (D.) einen Heil- und Kostenplan über eine Zahnersatzversorgung für deren Unterkiefer im Wesentlichen mittels einer herausnehmbaren Modellgussprothese. Die Klägerin genehmigte den Heil- und Kostenplan und bewilligte einen Festzuschuss i.H.v. 921,08 EUR. Die Prothese wurde am 30.09.2011 mit zwei Halteelementen an den Zähnen 45 und 46 und einer Teleskopkrone auf dem Zahn 34 von den Beigeladenen zu 2) eingegliedert. Kontrolluntersuchungen fanden im Oktober und November 2011 statt. Am 21.12.2011 gab D. den Beigeladenen zu 2) pulpitische Beschwerden an. Die Beigeladenen zu 2) begannen mit einer Wurzelkanalbehandlung, die sie am 19.01.2012 mit einer Wurzelfüllung abschlossen. Am 05.06.2012 stellten die Beigeladenen zu 2) am Zahn 34 einen Lockerungsgrad 3 fest. Der Zahn, der D. Beschwerden verursachte, wurde extrahiert. Als provisorische Maßnahme wurde die Prothese um den Zahn 34 erweitert und mit einer gebogenen Y-Klammer am Zahn 33 versehen.

Am 03.07.2012 erstellte der Zahnarzt Dr. F einen Heil- und Kostenplan für die prothetische Versorgung des Ober- und Unterkieferbereichs der D ... Die Klägerin veranlasste eine Begutachtung durch Dr. I, der unter dem 23.07.2012 u.a. ausführte: "Im Oberkiefer trägt Frau E eine insuffiziente totale Kunststoffprothese. Im Unterkiefer sind die fehlenden Zähne 34, 35, 36, 37 und 38 durch eine insuffiziente Modellgussprothese ersetzt; die Zähne 33 und 43 weisen massive Abrasionen auf; die fehlenden Zähne 31, 41 sind durch eine insuffiziente Brücke von 32 auf 42 ersetzt. Die Zähne 45 und 46 sind mit übergroßen Füllungen versorgt; Zahn 47 weist eine kleine intakte Füllung auf."

Die Klägerin beantragte daraufhin im Juli 2012 bei der Prüfungsstelle bei der Beigeladenen zu 1) (Prüfungsstelle), den durch die bei D. durch die Beigeladenen zu 2) vorgenommene Eingliederung des Zahnersatzes entstandenen Schaden festzustellen. Aus dem Gutachten des Dr. I ergebe sich die Insuffizienz der Modellgussprothese im Unterkiefer.

Die Beigeladenen zu 2) wiesen demgegenüber darauf hin, dass der Halt der Prothese nach dem Verlust des Zahnes 34 gelitten habe. Der Verlust dieses Zahnes sei auf Vorschäden (umfangreiche konservierende Versorgung bis in Pulpanähe), funktionelle Belastung durch die Freiendsituation im dritten Quadranten und mögliche Überbelastung nach einer zweiwöchigen Prothesenkarenz vor dem 21.12.2011 zurückzuführen.

Die Prüfungsstelle stellte mit Beschluss vom 24.07.2013 fest, dass die Beigeladenen zu 2) die Kosten der Festzuschüsse i.H.v. 921,08 EUR zu erstatten haben. Der Zahn 34 sei zur alleinigen Abstützung der einseitigen Prothese nicht geeignet gewesen; eine Nachbesserung sei auch nicht möglich.

Mit ihrem Widerspruch gaben die Beigeladenen zu 2) an, wegen der psychischen Verfassung der D. seien sie bei deren Behandlung bewusst defensiv vorgegangen. Im Oberkiefer hätten sie von einer Neuversorgung Abstand genommen, weil die Patientin keine Probleme mit der Prothese gehabt habe. Das Scheitern der Versorgung sei darauf zurückzuführen, dass D. die Prothese im Unterkiefer zwei Wochen nicht getragen habe. Dadurch habe der Zahn 34 seine Position mit der Folge verändert, dass die Prothese nicht mehr spannungsfrei einzugliedern gewesen sei.

Der Beklagte hob den Beschluss der Prüfungsstelle auf (Beschluss vom 11.12.2013). Die Insuffizienz der Unterkieferprothese ergebe sich aus dem Verlust des überbelasteten Pfeilerzahnes 34. Die Versorgung sei von vornherein zum Scheitern verurteilt gewesen. Zum einen sei keine Gesamtplanung erfolgt, zum anderen seien die pathologischen Befunde nicht ausreichend berücksichtigt worden. Die Modelle zeigten starke Abrasionen und einen abgesunkenen Biss; es bestehe keine Eckzahnführung und keine Spee'sche Kurve. Im Unterkiefer sei eine Bisserhöhung angezeigt gewesen. Die Erneuerung der insuffizienten Totalprothese im Oberkiefer sei im Zusammenhang mit der Versorgung des Unterkiefers erforderlich gewesen. Ausführungsbedingte Mängel bei der Unterkieferversorgung seien nicht zu bestätigen, weil die Versorgung nach Art und Umfang entsprechend dem genehmigten Heil- und Kostenplan durchgeführt worden sei. Die durch Dr. F vorgenommene Gesamtplanung hätte allerdings bereits durch die Beige...