nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Duisburg (Entscheidung vom 15.08.2000; Aktenzeichen S 27 KN 8/99 KR) |
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 15.08.2000 wird zurückgewiesen. Die Beklagte wird unter Aufhebung der Bescheide vom 12.01. und 06.07.2000 in der Gestalt des Widerspruchbescheides vom 27.01.2004 verurteilt, dem Kläger einen DM 6760,00 entsprechenden Betrag in Euro zu zahlen. Die Beklagte hat dem Kläger auch die Kosten des zweiten Rechtszuges zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Streitig ist die Erstattung von Kosten für selbst beschaffte Leistungen der häuslichen Krankenpflege.
Der im Juni 1927 geborene Kläger leidet nach Operationen wegen eines Akustikusneurinoms u. a. an rechtsseitigen Lähmungen, Schwindel und Gangataxie. Die Beklagte gewährt ihm als Pflegkasse seit 1995 Leistungen der Pflegestufe III nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI). Die Pflegesachleistungen werden seit August 1997 von der Ambulanten Krankenpflege des Evangelischen Krankenhauses F (im Folgenden: Pflegedienst) erbracht.
Anfang Juli 1998 verordnete der Arzt für Innere Medizin Dr. N aus F dem Kläger "Bewegungsübungen 4 x täglich, 7 x wöchentlich" wegen Z.n. Akustikusneurinom-OP, Hydrocephalusaresoption mit Ventoimplantat für das 3. Quartal 1998 mit der Begründung, häusliche Krankenpflege sei notwendig, weil das Ziel der ärztlichen Behandlung dadurch gesichert werde (Verordnung vom 03.07.1998). Die Beklagte lehnte die Gewährung der verordneten Leistung ab, weil es sich um Grund- und nicht um Behandlungspflege handele. Deshalb sei die Leistung von der Pflegekasse zu erbringen (Bescheid vom 14.07.1998; Widerspruchsbescheid vom 05.01.1999).
Im Folgenden stellte Dr. N quartalsweise gleichlautende Verordnungen aus; die Beklagte lehnte die Leistung weiter ab (Bescheide vom 26.01.1999, 08.04.1999, 07.07.1999, 12.10.1999, 12.01.2000, 11.04.2000, 06.07.2000, 09.08.2000, 09.10.2000, 11.01.2001, 10.04.2001, 16.07.2001, 18.10.2001, 08.01.2002, 08.04.2002). Die verordneten Bewegungsübungen wurden jeweils mit Hilfe einer Pflegekraft durchgeführt, vom Pflegedienst in Rechnung gestellt und vom Kläger bezahlt.
Mit seiner Klage zum Sozialgericht (SG) Duisburg hat der Kläger Erstattung der Kosten für das 3. Quartal 1998 sowie die Feststellung begehrt, dass die Beklagte in Zukunft zur Übernahme der Kosten für die verordneten Bewegungsübungen verpflichtet sei. Bei den "Bewegungsübungen" handele es sich um Leistungen zur Sicherung des ärztlichen Behandlungserfolges. Sie würden durch eine geschulte Krankengymnastin erbracht, die ins Haus komme und mit ihm Gehübungen mache. Es handele sich um Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung und nicht um solche der gesetzlichen Pflegeversicherung.
Unter Bezugnahme auf die von ihm bis einschließlich Juni 2000 bezahlten Rechnungen hat der Kläger beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 14.07.1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 05.01.1999 und der Bescheide vom 26.01.1999, 08.04.1999, 07.07.1999, 12.10.1999, 12.01.2000, 11.04.2000, 06.07.2000 und 09.08.2000 zu verurteilen, die Kosten der häuslichen Krankenpflege für die Zeit vom 01.07.1998 bis 30.06.2000 in Höhe von 36.884,10 DM zu erstatten, bzw. für die Zeit vom 01.07. bis 30.09.2000 zu übernehmen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat ihre Entscheidung weiter für zutreffend gehalten. Es handele sich nach dem mit dem Bundesverband für Ambulante Dienste e. V. geschlossenen Vertrag über häusliche Krankenpflege, häusliche Pflege und Haushaltshilfe gemäß §§ 132, 132 a Abs 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) vom 01.05.1998 (im Folgenden: Vertrag) bei den Bewegungsübungen (Mobilisation) um eine Leistung der Grundpflege, deren Übernahme lediglich im Rahmen des § 37 Abs 1 SGB V sowie im Rahmen der gesetzlichen Pflegeversicherung (PV) vorgesehen sei.
Dr. N hat berichtet, die Gangataxie habe seit 1996 so zugenommen, dass der Kläger sich nur noch mit Hilfe von zwei Personen aufrichten und in der Wohnung habe bewegen können. Mitte 1999 sei eine Besserung eingetreten. Nunmehr sei der Kläger in der Lage, sich mit Hilfe einer Person aufzurichten und das rechte Bein zu heben. Die Bewegungsübungen seien wegen der Gangataxie, der spastischen Hemiparese rechts und der Fallneigung nach vorne verordnet worden (Befundbericht vom 28.12.1999).
Das SG hat die Beklagte antragsgemäß verurteilt, weil es sich bei den verordneten Bewegungsübungen um Behandlungspflege im Sinne des § 37 Abs 2 SGB V handele (Urteil vom 15.08.2000).
Mit ihrer Berufung macht die Beklagte geltend, eine Kostenübernahme komme nicht in Betracht, da Bewegungsübungen als aktivierende Pflege der Grundpflege zuzuordnen seien und somit eine Abrechnung über die PV zu erfolgen habe. Dies ergebe sich auch aus den am 14.05.2000 in Kraft getretenen Richtlinien über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 6 u...