rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Aachen (Entscheidung vom 18.01.2002; Aktenzeichen S 13 KR 90/01) |
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Aachen vom 18.01.2002 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Streitig ist die Erstattung der Kosten einer in der Zeit vom 15.03. bis 05.07.2001 durchgeführten Akupunkturbehandlung in Höhe von DM 1.200,-- = EURO 613,55.
Der 1923 geborene Kläger erkrankte im Januar 2001 an einem Zoster trigeminus I links. Sein behandelnder Hautarzt überwies ihn am 09.03.2001 an einen Arzt für Anästhesie wegen postzosterischer Neuralgie. Die Ärztin für Anästhesie Dr. K ... behandelte den Kläger ausweislich der vorgelegten Liquidation ab 15.03.2001 mit Akupunktur.
Am 30.03.2001 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Übernahme der Behandlungskosten unter Vorlage eines Attestes der Frau Dr. K ... vom 20.03.2001. Danach legte er die Liquidationen der Frau Dr. K ... vom 27.04. bzw. 05.07.2001 vor, über Akupunkturbehandlungen am 15., 16., 19., 20., 23. und 28.03., 04., 12., 19., 27.04., 11., 28.05., 08. und 22.06. sowie 05.07.2001 über einen Gesamtbetrag von DM 1.200,-- (15 Sitzungen à DM 80,--).
Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme der Akupunkturbehandlungen mit Bescheiden vom 21.05.2001 und 16.08.2001 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 26.10.2001 ab.
Hiergegen hat der Kläger am 26.11.2001 Klage erhoben. Er machte geltend, seine Akupunkturbehandlung habe während des Modellversuchs zur Akupunktur stattgefunden, den die Beklagte gemeinsam mit weiteren Ersatzkassen gestartet habe. Informationen hierüber habe er im KKH-Journal 2001, Heft 3, Seite 5, gefunden. Der Kläger betont, er habe die Ärztin für Anästhesie nicht aus eigenem Antrieb konsultiert. Vielmehr habe ihn sein Hausarzt in Schmerzbehandlung überwiesen. Die Akupunkturbehandlung habe ihm nachhaltig geholfen. Der Kasse seien dadurch andere Aufgaben erspart geblieben. Einen Antrag bei der Beklagten habe er vor Aufnahme der Behandlung gestellt.
Der Kläger hat schriftsätzlich sinngemäss beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 21.05.2001 und 16.08.2001 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 26.10.2001 zu verurteilen, die Kosten der Akupunkturbehandlung in der Zeit vom 15.03. bis 05.07.2001 in Höhe von EURO 613,55 (DM 1.200,--) zu erstatten.
Die Beklagte hat schriftsätzlich beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat vorgebracht, die erste Akupunktursitzung des Klägers habe bereits am 15.03.2001 und damit vor der Antragstellung mit Schreiben vom 28.03.2001 stattgefunden. Bis zum Tag der Antragstellung seien bereits sechs Akupunktur sitzungen durchgeführt gewesen. Insofern sei der Beschaffungsweg vom Kläger nicht eingehalten worden. Eine Kostenbeteiligung müsse aber schon deshalb ausscheiden, da es sich bei der Akupunkturbehandlung um eine "neue Behandlungsmethode" im Sinne des § 135 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) handele. Diese dürften nur zu Lasten der Krankenkasse erbracht werden, wenn der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen hierzu eine Empfehlung in einer Richtlinie nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V abgegeben habe. Mit Beschluss vom 16.10.2000 habe der Bundesausschuss die Akupunktur aber grundsätzlich als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen. Akupunktur für die Indikationen "chronische Kopfschmerzen, chronische LWS-Schmerzen und chronische osteoathritische Schmerzen" habe er in Modellversuchen zugelassen. Die Behandlung des Klägers sei aber außerhalb des Modellversuchs durchgeführt worden.
Nach Anhörung der Beteiligten hat das Sozialgericht die Klage mit Gerichtsbescheid vom 18.01.2001 abgewiesen. Der Kläger habe keinen Kostenerstattungsanspruch. Bei der Akupunkturbehandlung handele es sich nicht um eine unaufschiebbare Leistung im Sinne der ersten Alternative des § 13 Abs. 3 SGB V. Denn der Kläger sei bereits sechs Wochen in augen- und hautärztlicher Behandlung gewesen, bevor er sich in die schmerztherapeutische Behandlung bei Frau Dr. K ... begeben habe. Die Akupunkturbehandlung gehöre auch nicht zu den von den gesetzlichen Krankenkassen geschuldeten Leistungen. Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen habe am 16.10.2000 beschlossen, die Akupunktur in die Anlage B der Richtlinien über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (BUB-Richtlinien) als Behandlungsmethode aufzunehmen, die grundsätzlich nicht als vertragsärztliche Leistung zu Lasten der Krankenkasse erbracht werden darf. Ausnahmen seien lediglich zur Behandlung im Rahmen von Modellversuchen bei bestimmten Indikationen zugelassen worden. Die Behandlung des Klägers sei aber nicht im Rahmen eines genehmigten Modellversuches erfolgt und die Voraussetzungen für die Teilnahme an einem Modellversuch nach Maßgabe des Beschlusses des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen hätten nicht vorgelegen. Wegen weiterer Einzelheiten wird auf die Ents...