Entscheidungsstichwort (Thema)
Kassenärztliche Vereinigung. Honorarverteilungsvertrag ab 1.4.2005. Rechtmäßigkeit. Individualbudgetierungsregelung
Orientierungssatz
Zur Rechtmäßigkeit einer Individualbudgetierungsregelung eines ab 1.4.2005 maßgebenden Honorarverteilungsvertrages einer Kassenärztlichen Vereinigung unter Berücksichtigung der durch höherrangiges Recht gedeckten Übergangsregelung in Teil III Nr. 2.2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004.
Nachgehend
Tenor
Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 25.07.2007 abgeändert und die Beklagte verurteilt, unter Aufhebung des Honorarbescheides für das Quartal II/2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.04.2006 über ihr vertragsärztliches Honorar für das Quartal II/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.
Die Beklagte trägt die Kosten für beide Rechtszüge.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Streitig ist die Höhe des Honorars der Klägerin für das Quartal II/2005 und insofern die Rechtmäßigkeit des von der Beklagten bei der Berechnung zugrunde gelegten Honorarverteilungsvertrages (HVV).
Der klägerischen Gemeinschaftspraxis gehörten in der Zeit vom 01.04.2005 bis 30.06. 2005 zwei zur vertragshausärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KV) zugelassene Allgemeinmediziner an. Mit Bescheid vom 31.10.2005 honorierte die Beklagte die von der Klägerin erbrachten vertragsärztlichen Leistungen im Quartal II/2005 mit 69.938,75 EUR nach Maßgabe eines individuellen Punktzahlvolumens von 1.227.782,6 Punkten. Über dieses Volumen hinaus abgerechnete Leistungen kürzte die Beklagte und bewertete die verbliebenen punktzahlbewerteten Leistungen unter Berücksichtigung einer Fachgruppenquote von 78,68 %.
Mit ihrem Widerspruch wendete die Klägerin ein, der von der Beklagten zugrunde gelegte HVV und damit auch der Honorarbescheid seien rechtswidrig. Der HVV gebe entgegen der Gesetzeslage weiterhin die Bildung von Individualbudgets vor. Der Bewertungsausschuss habe zwar am 29.10.2004 beschlossen, von der durch den Gesetzgeber vorgesehenen Einführung von Regelleistungsvolumina (RLV) könne für die Zeit vom 01.04. bis 31.12.2005 abgesehen werden, wenn der geltende HVV vergleichbare Steuerungsmechanismen wie arztgruppenspezifische Grenzwerte, feste Punktwerte, abgestaffelte Punktwerte (Restpunktwerte) sowie Fallzahlzuwachsbegrenzungen vorsehe. Diese Voraussetzungen habe indessen der im Bereich der Beklagten geltende HVV nicht erfüllt, sondern nur einen über die Quotierung floatenden Punktwert mit der Folge vorgesehen, dass die Leistungen nur mit 65 % vergütet würden.
Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 06.04.2006 zurück. Der angefochtene Bescheid stehe im Einklang mit den für die Abrechnung geltenden Regeln, insbesondere dem Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) sowie dem HVV. Die Nichteinführung von RLV, sei vom Beschluss des Bewertungsausschusses gedeckt. Danach könnten in den Honorarverteilungsmaßstäben bereits vorhandene Steuerungsmodelle für eine Übergangszeit fortgeführt werden, wenn sie in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs. 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) vergleichbar seien. Die Individualbudgetregelung sei ein den RLV vergleichbares Steuerungselement. Die gesetzliche Zielsetzung in § 85 Abs. 4 SGB V sei mit denjenigen deckungsgleich, die für die Einführung der Individualbudgets maßgebend gewesen seien.
Die Klägerin hat am 08.05.2006 Klage erhoben und weiterhin die Auffassung vertreten, die Honorarberechnung für das Quartal II/2005 sei rechtswidrig, weil die Beklagte entgegen der Gesetzeslage keine RLV eingeführt habe. Gegenüber den Vorquartalen I/2005 und IV/2004 seien die Quoten gesunken, obwohl die Gesamtvergütung um 17,6 Mio. EUR über der Vorjahressumme liege. Das beruhe auf einer rechtsfehlerhaften Honorarverteilung. Im Vergleich zum Quartal II/2004 sei dem Verteilungsbetrag ein Volumen von 7 % entzogen worden. Allein die Vereinbarung mit den Ersatzkassen, die über dem Individualbudget (IB) liegenden Leistungen nur mit einem floatenden Punktwert zu vergüten, entzöge diesem 15,2 Mio. EUR. Darüber hinaus sei ein wesentlicher Teil der Vergütung der Fachärzte in den Psychotherapeutentopf verlagert worden. Die Kumulation der Wirkungen "gekürzter Honoraranteil IB, Steigerung Honoraranforderung kleinerer Praxen, Absinken der Quoten" sei voraussehbar gewesen. Der grundsätzlich zur Verfügung stehende Beurteilungsspielraum sei daher auf Null gesunken und keinem Beobachtungszeitraum zugänglich.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Honorarbescheides für das Quartal II/2005 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 06.04.2006 zu verurteilen, über ihr vertragsärztliches Honorar für das Quartal II/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.
Die Beklagte hat beantragt,
die Kla...
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