Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhaus. Prüfungsmaßstab zur Kostenübernahme einer stationären Krankenhausbehandlung durch die Krankenkasse
Orientierungssatz
1. Bei der Entscheidung darüber, ob die Kosten einer stationären Krankenhausbehandlung von der Krankenkasse des Versicherten zu tragen sind, ist die Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit durch den verantwortlichen Krankenhausarzt im Abrechnungsstreit zwischen Krankenhaus und Krankenkasse immer daraufhin zu überprüfen, ob nach den medizinischen Befunden und dem damals verfügbaren Kenntnisstand des Krankenhausarztes eine Krankenhausbehandlung erforderlich war.
2. Eine stationäre Krankenhausbehandlung ist nicht notwendig, wenn das Behandlungsziel auf andere Weise - insbesondere durch ambulante Behandlung - erreicht werden kann.
3. Eine Krankenkasse ist nur dann zur Kostenübernahme von stationären Behandlungskosten verpflichtet, wenn der behandlungsbedürftigen Krankheit mit den spezifischen Mitteln des Krankenhauses begegnet werden muss.
4. Aktenzeichen beim BSG: B 3 KR 9/11 B.
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 25.02.2009 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Zahlung der durch eine stationäre Behandlung der bei der Beklagten gegen das Risiko Krankheit versicherten T N (Versicherte) entstandenen Kosten.
Die praktische Ärztin A bzw. der Facharzt für Allgemeinmedizin A verordneten der 1941 geborenen Versicherten am 02.05.2005 wegen eines Fibromyalgiesyndroms Krankenhausbehandlung. Die Versicherte wurde daraufhin vom 09.05.2005 bis zum 21.05.2005 in der naturheilkundlichen Abteilung der Klägerin stationär behandelt.
In dem bei Aufnahme der Versicherten erstellten Anamnesebogen vom 09.05.2005 wird zunächst ein stationärer Aufenthalt im Jahr 2004 angeführt, von dem die Versicherte deutlich profitiert habe. Weiter heißt es in der Anamnese, dass sich der Allgemeinzustand der Versicherten wegen beruflicher Schwierigkeiten ab Oktober 2004 zunehmend verschlechtert habe. Aktuell bestünden eine Schwellneigung der Finger und Hände mit Schmerzen, Schmerzen im Bereich der Hals- und Lendenwirbelsäule, Schmerzen unter Belastung im Bereich der Füße, rezidivierende Magenbeschwerden, rezidivierende abdominale Beschwerden, rezidivierende Nierenschmerzen beidseits, Neigung zu rezidivierenden Nierenentzündungen, rezidivierender Husten, Auswurf, Belastungsdyspnoe. Die Stimmung sei stabil. Als Untersuchungsbefund werden eine Hypertonie, eine Adipositas, eine Einschränkung der Funktion der Halswirbelsäule, ein Fingerbodenabstand von 20 und zur Psyche "erschöpft, depressiv" angegeben.
Im ärztlichen Entlassungsbericht des Chefarztes Priv.-Doz. Dr. C vom 25.07.2005 werden an Diagnosen 1. Statisch-degeneratives Wirbelsäulen-Syndrom mit Cervicalgien und Lumbalgien, 2. Polyarthrose, 3. Fibromyalgie, 4. Arterieller Hypertonus, 5. Hypercholeste-rinämie, 6. Harnwegsinfekt und 7. Psychophysischer Erschöpfungszustand genannt. Der körperliche Untersuchungsbefund wird beschrieben mit: "63jährige Patientin in reduziertem AZ und adipösem EZ (Körpergröße 164 cm, Körpergewicht 81 kg). Lymphatische Konstitution. Bei der körperlichen Untersuchung wurden folgende Untersuchungsbefunde erhoben:
Hautkolorit, LK unauffällig. Druckschmerz NAP rechts, Zunge cyanotisch, ansonsten unauffällige Kopforgane. Schilddrüse, Thorax/Lungen, Herz, Abdomen unauffällig. Gangbild normal. Kopfhaltung normal. Schulter- und Beckengeradstand. Nacken- und Schürzengriff bds. regelrecht ausführbar. HWS bei der Rechts/Linksdrehung schmerzhaft eingeschränkt. Schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit der LWS bei der Rumpfbeuge, FBA 20 cm. Schultergelenke bds. frei beweglich, Hüftgelenke bei der Innenrotation schmerzhaft eingeschränkt, Kniegelenke frei beweglich, endgradig schmerzhaft. Keine entzündlichen Gelenkveränderungen, keine Rötungen, keine Überwärmungen. Faustschluß bds. regelrecht ausführbar. Deutlicher muskulärer Hartspann im HWS- und LWS-Bereich bds. paravertebral. Fußpulse regelrecht tastbar. Bei der neurologischen Untersuchung unauffälliger Befund." Im Rahmen der Epikrise wird ausgeführt: "Die stationäre Aufnahme erfolgt nach § 39 SGB V und war erforderlich, nachdem die ambulanten Vorbehandlungen in Form von Injektionen, Akupunktur, Krankengymnastik sowie hausärztlichen Konsultationen zu keinem ausreichenden Therapieerfolgt führten und eine zunehmende Verschlechterung des Allgemeinzustandes eintrat. Im Vordergrund der Aufnahme standen Schmerzen im Bereich der Hände und Finger mit Schwellneigung, Schulternacken-, HWS- und LWS-Beschwerden, rezidivierende epigastrische Beschwerden, bds. Nierenschmerzen sowie rezidivierender Husten und Belastungsdyspnoe."
Die Klägerin stellte der Beklagten für die stationäre Behandlung der Versicherten 2.545,85 EUR in Rechnung (Rechnung vom 16.06.2005). Der Medizinische Dienst der Krankenve...
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