Entscheidungsstichwort (Thema)
Kassenzahnärztliche Vereinigung. Honorarverteilungsmaßstab. Härtefallklausel. Homogenität des zahnärztlichen Behandlungsbedarfs. Spezialisierung. MKG-Grenzwert
Orientierungssatz
1. Eine generelle Härtefallklausel ist gegebenenfalls auf Grund gesetzeskonformer Auslegung stillschweigend als im Honorarverteilungsmaßstab enthalten anzunehmen (vgl BSG vom 09.12.2004 - B 6 KA 84/03 R).
2. Grundsätzlich ist (von Spezialgebieten abgesehen) der zahnärztliche Behandlungsbedarf im Wesentlichen homogen. Erst wenn die Spezialisierung so weit geht, dass er das Leistungsspektrum einer Gruppe aus einem Spezialgebiet erreicht, ist es gerechtfertigt, ihn wie einen Arzt dieser Gruppe zu behandeln. Von daher ist es sachgerecht, wenn der MKG-Grenzwert erst zur Anwendung kommt, wenn tatsächlich der größte Teil des Umsatzes aus der Abrechnung chirurgischer Leistungen resultiert.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 16.02.2004 wird zurückgewiesen. Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über eine Honorarkürzung im Jahre 2001 auf der Grundlage des damals geltenden Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) der Beklagten.
Der Kläger nimmt als Zahnarzt in F an der vertragszahnärztlichen Versorgung teil. Bis zum Quartal I/1999 war er im Rahmen einer Gemeinschaftspraxis mit einem Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen (MKG) tätig. Im Jahre 2000 hat er einen Operationsraum eingerichtet, er ist in der Praxis auf chirurgische Leistungen spezialisiert. Im Jahre 2001 lag der Anteil chirurgischer Leistungen am Gesamtumsatz zwischen 49,43 % (3. Quartal) bis 56,26 % (1. Quartal).
Der HVM sah in § 2 der Anlage zum HVM für die Leistungen aus den Bereichen konservierend-chirurgisch (KCH) und Kieferbruch (KB) bis zu einem Grenzwert (Punktmenge) eine Vergütung mit den vertraglichen Punktwerten vor. Aus den Abrechnungsvolumina des Vorjahres wurde eine durchschnittliche Punktmenge je Fall ermittelt, variiert und vom Vorstand festgelegt. Dieser Grenzwert galt für eine durchschnittliche Fallzahl (501 - 550 Fälle), Praxen mit einer unter- bzw. überdurchschnittlichen Fallzahl erhielten Zuschläge bzw. Abschläge für die unter bzw. über der durchschnittlichen Fallzahl abgerechneten Fälle. Der durchschnittliche Fallwert wurde getrennt nach Zahnärzten, MKG, Oralchirurgen, Parodontologen und Kieferorthopäden sowie getrennt nach Primärkassen einschließlich Bundesknappschaft und Ersatzkassen ermittelt. Für Zahnärzte und Oralchirurgen, deren Umsatz im jeweils abgerechneten Quartal zu 80 % und mehr aus chirurgischen Leistungen bestand, galten die Grenzwerte der MKG. Im Jahre 2001 betrug der Grenzwert für die Gruppe der Zahnärzte bei den Ersatzkassen 81 Punkte, bei den Primärkassen 85 Punkte. Der Grenzwert bei der Gruppe der Oralchirurgen belief sich bei den Ersatzkassen auf 84 Punkte, bei den Primärkassen auf 89 Punkte, bei der Gruppe MKG auf 149 Punkte bzw. 156 Punkte. Für Zahnersatz sah § 4 der Anlage feste Jahresgrenzwerte für Fallzahlen von 451 - 550 Fällen mit Zu- bzw. Abschlägen für höhere bzw. geringere Fallzahlen vor; der Jahresgrenzwert betrug für Zahnärzte 127.973,00 DM, für Oralchirurgen 109.349,00 DM und für MKG 79.793,00 DM. Nach § 11 erfolgte ein Ausgleichsverfahren nach Jahresende. Sofern die höchstzulässige Gesamtvergütung im Primärkassenbereich nur bei einzelnen Kassen überschritten wurde, erfolgte nur eine entsprechend prozentuale Kürzung des für diese Kassen abgerechneten Honorars. Ferner wurden gegebenenfalls Überschreitungen im Bereich KCH/KB mit Unterschreitungen für den Bereich Zahnersatz ausgeglichen.
Bei der Quartalsabrechnung für das erste Quartal 2001 (Bescheid vom 19.06.2001) ergab sich für den Kläger auf Grund der HVM-Regelung eine Honorarkürzung im Bereich der Primärkassen in Höhe von rund 14.600,00 DM und im Bereich der Ersatzkassen in Höhe von rund 29.000,00 DM. Insgesamt betrugen die Kürzungen im Jahre 2001 im Primärkassenbereich zunächst rund 60.000,00 DM, im Ersatzkassenbereich rund 105.000,00 DM. Der Kläger legte Widerspruch gegen den Bescheid vom 19.06.2001 ein und forderte als Härtefallregelung die Festlegung eines individuellen Fallwertes und eines höheren Grenzwertes pro Fall, weil er überwiegend chirurgische Leistungen erbringe. Er habe einen eigenen ambulanten Operationsraum eingerichtet und werde zunehmend auf Überweisungen in Anspruch genommen. Mit Widerspruchsbescheid vom 22.07.2002 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Nach dem Anteil der im ersten Quartal 2001 abgerechneten rein konservierenden Leistungen zu den gesamten konservierend/chirurgischen Leistungen sei der Kläger der Gruppe der Zahnärzte zuzuordnen gewesen. Individuelle Fall- und Grenzwerte seien in der Anlage zum HVM weder vorgesehen noch könnten sie im Einzelfall abweichend vom HVM zu Grunde gelegt werden. Es sei ausreichend, dass die un...
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