Tenor
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 26.11.2021 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt die Kosten auch des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 300 EUR festgesetzt.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt die Zahlung einer Aufwandspauschale.
Die Klägerin betreibt ein in den Krankenhausplan Nordrhein-Westfalen aufgenommenes Krankenhaus(fortan einheitlich: Klägerin) . Am 27.05.2019 führte die Klägerin bei der bei der Beklagten krankenversicherten I.(* 00.00.0000) wegen einer Schädigung des Innenmeniskus im linken Knie eine Arthroskopie mit Teilresektion des Innen- und Außenmeniskus, Reduktion des Hoffa-Körpers sowie Glättung des Knorpels durch. Nach regelhaftem Verlauf der OP zeigten sich bei der Versicherten postoperativ eine Kreislaufderegulation sowie eine verstärkte Blutung, woraufhin die Klägerin sie zur Beobachtung stationär aufnahm. Am 28.05.2019 entließ sie die Versicherte.
Die Klägerin rechnete hierfür gegenüber der Beklagten insgesamt 1.823,35 EUR ab(Rechnung vom 31.05.2019) , wobei sie
- als Hauptdiagnose i.S.d. Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, German Modification(ICD-10-GM) M23.30(Binnenschädigung des Kniegelenkes [internal derangement], Sonstige Meniskusschädigungen, mehrere Lokalisationen) ,
- als Nebendiagnosen nach der ICD-10-GM T81.0(Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert: Blutung und Hämatom als Komplikation eines Eingriffes, anderenorts nicht klassifiziert) , M22.4(Krankheiten der Patella: Chondromalacia patellae) und M79.46(Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes, anderenorts nicht klassifiziert, Hypertrophie des Corpus adiposum (infrapatellare) [Hoffa-Kastert-Syndrom], nicht näher bezeichnete Lokalisation) sowie daneben
- die Operationen- und Prozedurenschlüssel(OPS) 5-811.1h(Arthroskopische Operation an der Synovialis: Resektion an einem Fettkörper (z.B. Hoffa-Fettkörper), Kniegelenk) , 5-812.5(Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Meniskusresektion, partiell) und 5-812.eh(Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Knorpelglättung (Chondroplastik), Kniegelenk)
kodierte. Die Beklagte beglich diese Rechnung am 17.06.2019, teilte der Klägerin hierzu aber(mit Schreiben vom 28.11.2019) nachfolgend mit, dass die abgerechnete Leistung nach dem Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen gemäߧ 115b SGB V im Krankenhaus(AOP-Katalog) grundsätzlich ambulant zu erbringen und eine vollstationäre Krankenhausbehandlung nur indiziert sei, wenn sich im konkreten Einzelfall zwingende medizinische Gründe dafür ergäben, dass die besonderen Mittel eines Krankenhauses notwendig und ambulante Behandlungsmaßnahmen nicht ausreichend oder nicht möglich seien. Das Krankenhaus müsse daher bereits zum Zeitpunkt der Abrechnung die medizinischen Gründe für die Abrechnung mitteilen. Wörtlich führte die Beklagte hierzu weiter aus:
"Begründet das Krankenhaus entgegen seiner Obliegenheit die Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung nicht, so ist die Abrechnung nicht schlüssig, eine hieraus resultierende Forderung nicht fällig und die 6-Wochen-Frist nach§ 275 Abs. 1c S. 2 SGB V beginnt nicht zu laufen.
In dem zuvor genannten Behandlungsfall hatten wir uns zunächst entschieden, die Forderung zu begleichen. Zweifel an der medizinischen Notwendigkeit einer vollstationären Behandlung sind jedoch verblieben, da Sie bis heute keinerlei Begründung mitteilten und sich solche aus dem Datensatz auch nicht ergeben.
Wir beabsichtigen daher, den MDK mit einer medizinischen Beurteilung der Notwendigkeit zu beauftragen [...]."
Der daraufhin von der Beklagten noch am 28.11.2019 beauftragte MDK kam zu der Einschätzung(Gutachten T. vom 02.07.2020) , dass sich im Verlauf am OP-Tag Schmerz mit vermehrter Förderung durch die bei der OP eingelegte Redon-Drainage und eine Kreislaufdepression ergeben habe. Angesichts dessen sei die postoperative Aufnahme bei stärkerer Förderung des Redon, Schmerz und Kollapsneigung plausibel.
Die Klägerin forderte von der Beklagten daraufhin die Zahlung einer Aufwandspauschale von 300 EUR. Dies lehnte die Beklagte ab. Die Prüfung habe sie eingeleitet, da die Leistung regelhaft der ambulanten Versorgung zuzuordnen sei. Die Klägerin sei ihrer Pflicht, die stationäre Behandlungsbedürftigkeit zu begründen, nicht nachgekommen. Aus diesem Grund lehne sie die Zahlung der Aufwandspauschale ab.
Die Klägerin hat daraufhin am 12.02.2021 Klage zum Sozialgericht Detmold erhoben.
Sie hat vorgetragen, sie habe der Beklagten mit der Aufnahmeanzeige u.a. die Aufnahmediagnose mitgeteilt. In Kenntnis dieser Daten habe die Beklagte die Krankenhausbehandlungskosten bezahlt. Die Beklagte habe also keine Zweifel gehabt, dass ein stationärer Fall vorgelegen habe. Eine medizinische Begründung habe sie nicht angefordert. Ers...