Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Hilfsmittel. Luftreinigungsgerät. Ablehnung der erforderlichen allergologischen Untersuchungen durch Versicherten. mangelnde Mitwirkung. objektive Beweislast
Orientierungssatz
Werden wegen der Verordnung eines Luftreinigungsgerätes die für erforderlich gehaltenen allergologischen Untersuchungen ausdrücklich ablehnt, so geht diese mangelnde Mitwirkung bei notwendigen weiteren Ermittlungen zu Lasten des Versicherten, weil er für die Zweckmäßigkeit, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit des begehrten Geräts die objektive Beweislast trägt.
Normenkette
SGB V § 33 Abs. 1 S. 1; SGB I § 62
Verfahrensgang
SG Düsseldorf (Urteil vom 13.06.1991; Aktenzeichen S 4 Kr 48/89) |
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 13.06.1991 wird zurückgewiesen. Kosten sind für alle Rechtszüge nicht zu erstatten.
Tatbestand
Streitig ist die Gewährung eines Luftreinigungsgeräts.
Die 1950 geborene Klägerin, die mittlerweile Rente wegen Erwerbsunfähigkeit bezieht, ist versicherungspflichtiges Mitglied der Beklagten.
Mit Schreiben vom 31.07.1988 beantragte die Klägerin unter Vorlage eines privatärztlichen Attestes des -- als Vertragsarzt zugelassenen -- Internisten Dr. E die Gewährung eines Luftreinigungsgerätes. Diesen Antrag lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 27.09.1988 und Widerspruchsbescheid vom 03.03.1989 ab.
Zur Begründung der Klage hat die Klägerin vorgetragen, bei dem beantragten Luftreinigungsgerät handele es sich um ein Hilfsmittel, das sie zur Besserung ihrer Gesundheitsstörungen (multiple Allergien) und Beschwerden benötige.
Mit Urteil vom 13.06.1991 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Das Gerät diene nicht einer gezielten Krankenbehandlung, denn die Filterwirkung erstrecke sich nur auf den Raum, in dem das Gerät aufgestellt sei, so dass es in erster Linie eine vorbeugende Funktion habe.
Die Klägerin hat gegen das ihr am 15.07.1991 zugestellte Urteil am 12.08.1991 Berufung eingelegt. Zu deren Begründung hat sie vorgetragen, ihr Immunsystem sei durch chronische Erkrankungen, die durch eine im Kindesalter erlittene Kinderlähmung begünstigt worden sei, geschädigt. Daher sei wichtig, dass Schadstoffe aus Räumen, in denen sie sich aufhalte, entfernt würden. Das Gerät sei somit notwendig zur Vermeidung von Krankheitsschüben.
Im Berufungsverfahren sind Befundberichte von dem Internisten und Allergologen Dr. J (Bericht vom 26.03.1993) und Dr. E (Bericht vom 26.10.1994) eingeholt worden. Wegen der Einzelheiten wird auf die Berichte verwiesen.
Mit Urteil vom 11.08.1994 ist die Berufung unter Anschluss an die Begründung des Sozialgerichts zurückgewiesen worden. Darüber hinaus sei das Gerät nicht wirtschaftlich, weil es nur geeignet sei, in einem Raum der Wohnung zu wirken.
Nach Zulassung der Revision hat das Bundessozialgericht (BSG) mit Urteil vom 17.11.1996 das Berufungsurteil aufgehoben und den Rechtsstreit zurückgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, bei der Klägerin sei die Funktion "Ausscheiden inhalativer Stoffe aus der Atemluft" gestört, das Luftreinigungsgerät ersetze diese Funktion. Die Zweckmäßigkeit des Luftreinigungsgeräts sei dann gegeben, wenn sich der Behinderungsausgleich darauf erstrecke, dass der Klägerin die Nachtruhe und ein körperliches Minimalwohlbefinden ermöglicht werde. Wirtschaftlich sei das Gerät schon dann, wenn es auch bei einer zeitlich begrenzten Nutzung die ausgefallene Funktion weitgehend übernehme und es so medizinisch zu einer vollständigen oder relevant erleichternden Wirksamkeit komme.
Im weiteren Berufungsverfahren sind neben Ermittlungen zur Frage der Verbreitung und Leistung von Luftreinigungsgeräten weitere Berichte von Dr. J (Bericht vom 07.03.1998) und Dr. E (Bericht vom 11.05.1998) eingeholt worden. Ferner sind die Akten der die Klägerin betreffenden Streitverfahren SG Düsseldorf S 29 V 161/85 und LSG NRW -- L 10 (6) SB 142/96 -- beigezogen und ausgewertet worden. Auf die vorgenannten Unterlagen wird Bezug genommen. Eine weitere medizinische Sachverhaltsaufklärung hat die Klägerin abgelehnt.
Mit Urteil vom 09.07.1998 ist die Berufung erneut zurückgewiesen worden, weil eine vertragsärztliche Versorgung für das von der Klägerin begehrte Luftreinigungsgerät fehle. Auch diese Entscheidung hat das BSG aufgehoben und den Rechtsstreit zurückverwiesen. Im Urteil vom 17.01.1996 sei für das Berufungsgericht bindend festgestellt worden, dass eine Verordnung für das Gerät vorgelegen habe. Im übrigen sei eine vertragsärztliche Verordnung für die Versorgung mit einem Hilfsmittel nicht erforderlich. Entgegen der im früheren Urteil getroffenen Aussage, komme das Luftreinigungsgerät zur Sicherung der bisherigen Behandlungen der Allergien vor Rückfällen und zum Ausgleich der gestörten Immunfunktion in Betracht. Zweckmäßigkeit, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit des begehrten Gerätetyps seien vorrangig durch Einholung eines ärztlichen Gutachtens zu prüfen.
Der aufgrund der Zurückverweisung zuständig gewordene Sen...
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