Nachgehend
BSG (Beschluss vom 21.03.2023; Aktenzeichen B 1 KR 11/23 AR) |
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Köln vom 15. März 2021 wird zurückgewiesen.
Die auf Verurteilung der Beklagten zur Gewährung von Einsicht in die Versichertenakte der Klägerin gerichtete Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind im Berufungsrechtszug nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Streitig ist die Kostenübernahme einer privatärztlichen ambulanten Behandlung.
Die Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Mit Schreiben vom 17. Mai 2020, eingegangen am 15. Juni 2020, beantragte sie bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine privatärztliche ambulante Behandlung bei einem Facharzt für Umweltmedizin. Daraufhin informierte die Beklagte die Klägerin über die Möglichkeiten im Rahmen einer vertragsärztlichen Behandlung und benannte mehrere Vertragsärzte in S. und G. mit der Zusatzbezeichnung "Umweltmedizin" (Schreiben vom 25. Juni 2020, 1. Juli 2020). Die Klägerin bestand nachfolgend auf einer Kostenübernahme einer Behandlung durch einen "Facharzt für Umweltmedizin (Privatpraxis)" (Schreiben vom 6. Juli 2020).
Daraufhin lehnte die Beklagte den Antrag mit Bescheid vom 14. Juli 2020 ab. Im Falle einer Erkrankung erhalte sie alle notwendigen Behandlungen bei Vertragsärzten, wobei die Kosten dafür über die Versicherungskarte im Wege des sogenannten Sachleistungsprinzips abzurechnen seien. Für ärztliche Leistungen, die nicht über die Versichertenkarte abgerechnet werden könnten, müsse der Antrag für diese Leistungen vor Inanspruchnahme bei der Krankenkasse eingereicht werden. Selbstbeschaffte ärztliche Leistungen ohne vorherige Einbindung der Beklagten im Rahmen einer Kostenerstattung seien nicht möglich.
Dagegen legte die Klägerin am 28. Juli 2020 Widerspruch ein. Sie verwies darauf, dass nur "dieser Facharzt" Erfahrung habe, wenn man durch Tonerstaub erkrankt sei.
Mit Widerspruchsbescheid vom 24. September 2020 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie aus, dass nur Ärzte in Anspruch genommen werden könnten, die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen seien (§ 76 Abs. 1 SGB V). Es bestehe grundsätzlich kein Anspruch auf Kostenübernahme für Behandlungen bei Ärzten, die nicht an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligt seien.
Dagegen hat die Klägerin am 21. Oktober 2020 Klage erhoben, mit der sie die Kostenübernahme einer Behandlung bei einem "(aus gegebenem Anlass: Privatpraxis)" Facharzt für Umweltmedizin begehrt. Fachärzte mit Kassenzulassung hätten sie abgelehnt und nicht behandelt. Die von der Beklagten benannten Ärzte hätten keine Erfahrungen und keine Kenntnis, wenn man an bzw. durch Toner erkrankt sei. Sie müsse daher einen Facharzt für Umweltmedizin (Privatpraxis) zwingend aufsuchen. Diesen Arzt für Umweltmedizin (Privatpraxis) müsse sie zunächst aufsuchen und dann müsse sich dieser mit Fachärzten für Dermatologie und Onkologie schnellstmöglich in Verbindung setzen. Der Widerspruchsbescheid sei nicht korrekt, weil die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) überhaupt nicht eingeschaltet bzw. informiert habe. Die Beklagte könne ihre Situation bzw. die toxische Einwirkung von Toner überhaupt nicht beurteilen, da keine Befunde berücksichtigt worden seien.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 14. Juli 2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24. September 2020 zu verurteilen, die Kosten einer Behandlung bei einem Facharzt für Umweltmedizin (Privatpraxis) zu übernehmen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte hat auf ihre Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden verwiesen.
Das Gericht hat den Beteiligten mitgeteilt, dass beabsichtigt sei, die Streitsache ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid zu entscheiden (Verfügung vom 14. Dezember 2020).
Mit Gerichtsbescheid vom 15. März 2021 hat das Sozialgericht (SG) die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass die Klage zulässig, aber nicht begründet sei. Die Klägerin sei durch die angefochtenen Bescheide der Beklagten nicht beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 S. 1 SGG, denn die Bescheide seien rechtmäßig. Zu Recht habe die Beklagte die Kostenübernahme einer ambulanten privatärztlichen Behandlung abgelehnt. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Kostenübernahme/-erstattung einer privatärztlichen Behandlung. Gemäß § 76 Abs. 1 SGB V dürften im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich nur die Ärzte in Anspruch genommen werden, die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen bzw. ermächtigt seien. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) dürften die gesetzlichen Krankenkassen keine Kostenerstattung für Behandlungen bei Ärzten vornehmen, die nicht an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligt sind (BSG, Urteil vom 25.09.2000, Az. B 1 KR 5/99 R). Andere Ärzte dürften nur in Notfällen, d.h. wenn eine Behandlung durch einen Vertragsa...
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