rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Münster (Entscheidung vom 09.08.2000; Aktenzeichen S 3 KR 1/99) |
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 09.08.2000 geändert. Die Klage wird abgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Kosten für das Auswechseln von Zahnimplantatteilen.
Der bei der Beklagten versicherte Kläger wurde 1992 mit Implantaten versorgt. Die Beklagte beteiligte sich an den Kosten dieser Versorgung. Ihre Notwendigkeit wurde von dem behandelnden Zahnarzt Dr. L ... damit begründet, aufgrund einer Atrophie des Unterkiefers sei die Herstellung eines funktionellen Randes der totalen Unterkieferprothese behindert, eine normale Versorgung durch eine totale Unterkieferprothese sei nicht möglich. Die Beklagte beteiligte sich auch in der Folgezeit an den Kosten des erforderlichen Wechselns von Implantatteilen.
Im Dezember 1997 fand eine weitere Folgebehandlung (Wechseln eines Sekundärteils) statt, wofür Zahnarzt Dr. L ... in der Liquidation vom 12.01.1998 insgesamt 520,13 DM in Rechnung stellte. Die Erstattung dieses Betrages lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 16.01.1008 ab, da Implantate nicht zu den geschuldeten Leistungen zählten. Im Widerspruchsverfahren machte der Kläger geltend, die Implantate seien seinerzeit nach Prüfung und Genehmigung durch die Beklagte eingesetzt worden, sie habe sich auch in der Folgezeit an dem jährlich notwendigen Wechsel der Sekundärteile beteiligt. Die gesetzliche Neuregelung betreffe nur die Neuversorgung mit Implantaten, so dass die Beklagte verpflichtet sei, jedenfalls einen Teil der entstandene Behandlungskosten zu tragen.
Mit Widerspruchsbescheid vom 10.12.1998 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.
Zur Begründung der Klage hat der Kläger im Wesentlichen seinen Vortrag aus dem Widerspruchsverfahren wiederholt. Er hat gemeint, aufgrund der früheren Genehmigung der Implantate habe die Beklagte einen Vertrauenstatbestand geschaffen und sei deshalb verpflichtet, auch die weiteren Folgekosten zu tragen.
Mit Urteil vom 09.08.2000 hat das Sozialgericht die Beklagte antragsgemäss zur Erstattung des Betrages von 520,13 DM verurteilt. Es hat vorgetragen, der gesetzliche Leistungausschluss der Implantate greife nur ein, wenn es um die erstmalige einheitliche Versorgung mit Implantaten und Suprakonstruktionen gehe. Im Jahre 1992 habe keine medizinische Alternative gegenüber einer Versorgung mit Implantaten bestanden, nachdem der Kläger mit Implantaten versorgt sei, gebe es auch heute keine alternativen Behandlungsmöglichkeiten.
Die Beklagte hat die zugelassene Berufung eingelegt. Sie vertritt die Auffassung, die gesetzliche Regelung gelte entgegen der Auffassung des Sozialgerichts uneingeschränkt, das Gesetz enthalte einen bewußten und gewollten Leistungsausschluss. Versicherte könnten auf den Fortbestand von Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht vertrauen.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 09.08.2000 zu ändern und die Klage abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er verteidigt die angefochtene Entscheidung und weist darauf hin, die Versorgung mit Implantaten sei aus medizinischen Gründen notwendig gewesen. Es habe sich um die einzig mögliche und wirtschaftliche Versorgungsform gehandelt. Die Beklagte sei somit verpflichtet, die notwendigen Folgekosten zu tragen.
Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.
Entscheidungsgründe
Die kraft Zulassung statthafte (§ 144 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) und auch sonst zulässige Berufung ist begründet. Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts kann der Kläger einen Zuschuss zu den Kosten der Auswechselung von Implantatteilen nicht verlangen. Unabhängig davon, ob ein Kostenerstattungsanspruch auf § 13 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) oder dessen Absatz 3 gestützt wird, ist Voraussetzung eines Kostenerstattungsanspruchs, dass die selbstbeschaffte Leistung ihrer Art nach zu den Leistungen gehört, welche die gesetzlichen Krankenkassen als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (vgl. BSG, SozR 3-2500 § 27 Nr. 9; SozR 3-2500 § 135 Nr. 14). Dies trifft auf die implantologische Zahnbehandlung sowie auf die Folgebehand lung zuvor eingegliederter Implantate nicht zu.
§ 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V in der ab 01.07.1997 geltenden Fassung des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes vom 23.06.1997 (BGBl. I, 1520) bestimmt, dass implantologische Leistungen nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehören und dass die Krankenkassen insoweit auch keinen Zuschuss leisten dürfen, es sei denn, es liegen seltene, vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB V festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor. Eine der dazu vom Bundessausschuss der Zahnärzte und Kranke...
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