Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausvergütung. Kodierung. maschinelle Beatmung. Berechnung der Dauer. Berücksichtigung von Zeiten der Entwöhnung
Orientierungssatz
Zur Berechnung der Dauer einer maschinellen Beatmung nach Nr 1001l DKR 2014 unter Berücksichtigung von Zeiten der Entwöhnung.
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 21.11.2018 geändert. Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten beider Rechtszüge.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 34.019,38 EUR festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um Krankenhausvergütung in Höhe von 34.019,38 EUR.
Die bei der Beklagten krankenversicherte, 1947 geborene A K (Versicherte) wurde in der Zeit vom 23.01.2014 bis 29.01.2014 und vom 07.02.2014 bis 12.05.2014 stationär im Vertragskrankenhaus (Braunfels, Hessen) der Klägerin mit Sitz in Bonn behandelt. Die Aufnahme erfolgte zur stationären neurologischen Frührehabilitation nach Teilresektion eines Meningeoms. Aufgrund einer nach Beginn der Frührehabilitation im weiteren Verlauf eingetretenen pulmonalen Erschöpfung im Rahmen einer Aspirations-Pneumonie wurde die Versicherte am 29.01.2014 in des F Krankenhaus Gießen verlegt, wo am 03.02.2014 eine Tracheostomie durchgeführt und sie fortan über Trachealkanüle im CPAP-Modus beatmet wurde. Am 07.02.2014, 11:30 Uhr erfolgte die Rückverlegung ins klägerische Krankenhaus, wo die Versicherte mit Unterbrechungen bis zum 03.04.2014 weiter invasiv mittels CPAP via Tracheostoma beatmet wurde. An eine Beatmungspause bis zum 08.04.2014, 12:00 Uhr schloss sich eine fünfstündige Beatmungsphase bis 17:30 Uhr an. Anschließend atmete die Versicherte bis zum 11.04.2014, 00:15 Uhr erneut spontan ohne Atemunterstützung. Hieran schlossen sich wiederum Phasen der intermittierenden invasiven Beatmung mittels CPAP via Trachealkanüle in täglich schwankendem Umfang zwischen knapp 4 Stunden und gut 16 Stunden an, wobei die Versicherte seit dem 05.05.2014 überwiegend 24 Stunden am Stück beatmet wurde. Die Entlassung in die häusliche Pflege erfolgte am 12.05.2014 bei fortwährender Atemunterstützung im CPAP/ASB Modus.
Mit Rechnung vom 22.05.2014 forderte die Klägerin unter Zugrundelegung der DRG A06B (Beatmung ≫ 1799 Stunden mit komplexer OR-Prozedur oder Polytrauma, ohne hochkomplexen Eingriff, ohne intensivmedizinische Komplexbehandlung ≫ 3920 / 3680 Aufwandspunkte oder ohne komplexe OR-Prozedur, ohne Polytrauma) eine Vergütung in Höhe von insgesamt 145.672,55 EUR. Die Beklagte beglich die Forderung am 29.07.2014 zunächst vollständig und leitete eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) hinsichtlich der Anzahl der kodierten Beatmungsstunden und der Hauptdiagnose ein. Dieser kam in seinem Gutachten vom 19.12.2014 zu dem Ergebnis, dass anhand der vorliegenden Unterlagen die Hauptdiagnose von R90.0 auf D32.9 und auch Nebendiagnosen teilweise zu ändern seien. Zudem sei die kodierte Beatmungsdauer nicht gänzlich, sondern nur im Umfang von 1767 Stunden medizinisch nachvollziehbar. Abzurechnen sei DRG A07D (Beatmung ≫ 999 Stunden ohne komplexe OR-Prozedur, ohne Polytrauma, Alter ≫ 15 Jahre, ohne intensivmedizinische Komplexbehandlung ≫ 2352 / 2208 Aufwandspunkte, mit komplexer Diagnose).
Daraufhin bat die Beklagte mit Schreiben vom 12.01.2015 unter Verweis auf das Ergebnis der Begutachtung um Rechnungskorrektur. Ausweislich eines Zahlungsavis vom 16.01.2015 verrechnete sie die gezahlte Vergütung mit anderen, unstreitigen Forderungen der Klägerin betreffend Behandlungsfälle aus den Jahren 2013 und 2014 und zahlte dieser für den Behandlungsfall der Versicherten K einen Betrag in Höhe von 111.653,17 EUR aus. Die Klägerin stimmte mit Schreiben vom 29.01.2015 der Änderung der Hauptdiagnose zu, hielt jedoch an der Kodierung von 1916 Beatmungsstunden fest.
Der erneut eingeschaltete MDK kam in seinem Gutachten vom 27.04.2016 zu dem Ergebnis, dass nach Auswertung der ergänzend vorgelegten Unterlagen lediglich 1775 Beatmungsstunden nachvollzogen werden könnten. Die Beatmung habe am 07.02.2014, 14:00 Uhr begonnen, das Weaning sei am 03.04.2014, 15:00 Uhr beendet gewesen, so dass sich 1321 Beatmungsstunden ergäben. Nach Ende des Weanings am 03.04.2014, 15:00 Uhr habe eine stabile respiratorische Situation ohne Beatmung bis zum 08.04.2014, 13:00 Uhr vorgelegen. Bei der anschließend durchgeführten CPAP-Beatmung außerhalb der Entwöhnungsphase handele es sich um eine diskontinuierliche Beatmung, bei der nach den Deutschen Kodierrichtlinien - DKR - (2014) nur die tatsächlichen Beatmungszeiten angerechnet werden könnten. Ab dem 05.05.2014, 18:00 Uhr sei wieder durchgehend beatmet worden. Die Beklagte informierte die Klägerin hierüber und teilte mit, dass sie den bereits gezahlten Vergütungsbetrag intern verrechnet und den unstrittigen Rechnungsbetrag zeitgleich angewiesen habe.
Die Klägerin hielt in der Folgezeit an ihrer Auffassung fest. Es habe im Fall der Versi...
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