Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenbehandlung. Liposuktion bei Lipödem. keine Leistungspflicht der Krankenkasse bei einer ambulanten bzw stationären Fettabsaugung
Orientierungssatz
1. Als vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht empfohlene neue Behandlungsmethode ist die ambulante Fettabsaugung bei Lipödemen grundsätzlich kein Leistungsgegenstand der gesetzlichen Krankenversicherung.
2. Auch die stationär durchgeführte Liposuktion genügt den Anforderungen an Qualität und Wirtschaftlichkeit in §§ 2 und 12 SGB 5 nicht.
3. Die Voraussetzungen einer grundrechtsorientierten Leistungsauslegung iSd § 2 Abs 1a SGB 5 liegen bei einer Liposuktion nicht vor, weil ein Lipödem weder eine lebensbedrohliche noch eine regelmäßig tödliche Erkrankung darstellt.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 13. November 2017 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten haben die Beteiligten einander auch im Berufungsrechtszug nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt hauptsächlich die Erstattung von Kosten für selbstbeschaffte Liposuktionen der Oberschenkel sowie eine Versorgung der Oberarme mit stationären Liposuktionen.
Die am 00.00.1968 geborene und bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Klägerin sprach am 14. September 2015 bei der Beklagten persönlich vor und beantragte eine Kostenübernahme für eine Liposuktion der Oberarme und Oberschenkel unter stationären Bedingungen. In dem zur Begründung des Antrags überreichten Bericht des Herrn Dr. X., Oberarzt an der Klinik für Plastische und Ästhetische Chirurgie am F-Krankenhaus, D., vom 10. September 2015 beschrieb dieser drittgradige Lipödeme der oberen und unteren Extremitäten. Im Bereich dieser Körperareale seien deutliche Druckschmerzen mit vermehrter Hämatom- und Schwellneigung sowie funktionelle Beeinträchtigungen im Alltag festzustellen. Durchgeführte Entstauungs- und Kompressionstherapien sowie eine Ernährungsberatung seien ebenso wie sportliche Übungen erfolglos geblieben. Es bestehe die Indikation zu einer wasserstrahlassistierten Liposuktion der Oberarme und Oberschenkel unter stationären Bedingungen, ggf. mit Straffungsnotwendigkeit.
Die Beklagte beauftragte unter dem 23. September 2015 den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Nordrhein mit der sozialmedizinischen Beurteilung des Sachverhalts. Hierüber unterrichtete sie - ebenfalls unter dem 23. September 2015 - die Klägerin schriftlich. Auf den Inhalt des mit einfachem Brief übermittelten Schreibens wird verwiesen.
Nach dem Inhalt eines Aktenvermerks sprach die Klägerin am 2. Oktober 2015 erneut bei der Beklagten persönlich vor und reichte "weitere Unterlagen für den MDK" ein. Diese Dokumente umfassten eine tabellarische Aufstellung der Beschwerden, diverse ärztliche Befundberichte, unterschiedliche Leistungsanträge der Klägerin sowie an Letztere adressierte Leistungsbewilligungen verschiedener Sozialleistungsträger. Die Beklagte reichte diese Unterlagen unter dem 7. Oktober 2015 an den MDK weiter.
In seinem nach Aktenlage erstatteten sozialmedizinischen Gutachten vom 6. Oktober 2015 verneinte Herr T., MDK Nordrhein, die Notwendigkeit für ambulant bzw. stationär durchzuführende Liposuktionen. Diese Maßnahmen seien nicht hinreichend erprobt. Außerdem sei die Klägerin nicht austherapiert, zumal sie seit etwa 2012 keine Heil- und Hilfsmittel zur Behandlung der geltend gemachten Gesundheitsstörungen in Anspruch genommen habe. Es sei auch weder von einer lebensbedrohlichen Erkrankung noch von einem Systemversagen auszugehen. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt des Gutachtens Bezug genommen.
Gestützt auf diese medizinische Beurteilung lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 13. Oktober 2015 die Übernahme der Kosten für die geplante "Liposuktion der Oberarme und Oberschenkel mit Straffungsoperationen" ab. Bei der beantragten Maßnahme handele es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB), deren medizinische Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen sei. Eine ambulante Durchführung der Liposuktion zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung sei ausgeschlossen, da die Wirksamkeit dieser Behandlungsmethode vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) nicht abschließend geprüft und positiv bewertet worden sei. Die Notwendigkeit zur Durchführung der Liposuktion im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung ergebe sich nicht allein daraus, dass die Maßnahme nicht ambulant abrechenbar sei. Das Lipödem sei als schmerzhafte Fettverteilungsstörung eine chronische Erkrankung, die mit konservativen Methoden nicht heilbar sei, aber auf ein erträgliches Maß gelindert werden könne. Insoweit stünden als Behandlungsoption eine manuelle Lymphdrainage sowie ein konsequentes Tragen von Kompressionsmitteln zur Verfügung. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt des Bescheides vom 13. Oktober 2015 Bezug genom...
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