LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 28.10.2015 - L 11 KA 39/14

Entscheidungsstichwort (Thema)

Persönliche Erbringung der vertragsärztlichen Leistung als Voraussetzung von deren Abrechnungsfähigkeit. Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Radiologische Leistungen

Orientierungssatz

1. Nach § 106a Abs. 2 S. 1 SGB 5 stellt die Kassenärztliche Vereinigung die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest. Die Prüfung zielt u. a. darauf ab, ob die Leistungen rechtmäßig erbracht und abgerechnet worden sind.

2. Der Anspruch auf Vergütung hängt davon ab, dass die Leistungen nicht unter Verstoß gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung aus § 15 Abs. 1 S. 1 SGB 5 erbracht werden.

3. Der zu einer Abrechnung berechtigende Tatbestand einer Leistung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs ist erst dann erfüllt, wenn alle einzelnen Tatbestandsmerkmale persönlich von dem abrechnenden Arzt erbracht worden sind.

Normenkette

SGB V § 15 Abs. 1 S. 1, § 106a Abs. 2 S. 1; ÄrzteZV § 32 Abs. 1 S. 1; BMV-Ä § 15 Abs. 1 S. 1, Abs. 3, § 24

Tenor

Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin wendet sich gegen eine sachlich-rechnerische Richtigstellung.

Die Klägerin ist ein medizinisches Versorgungszentrum mit den Fachrichtungen radiologische Diagnostik, Strahlentherapie und Nuklearmedizin, das in X zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist und dem Fachärzte für Radiologie, Fachärzte für Diagnostische Radiologie, Fachärzte für Nuklearmedizin, Fachärzte für Neuroradiologie und Fachärzte für Strahlentherapie angehören.

Im Dezember 2010 übersandten die Klägerin bzw. die B Überörtliche Gemeinschaftspraxis für Pneumologie, Allergologie, Schlafmedizin Dres. U und Kollegen, X, (im Folgenden: B) der Beklagten einen zwischen der B und der Klägerin geschlossenen "Vertrag zur Erbringung gerätebezogener Leistungen gemäß § 15 Abs. 3 BMV-Ä bzw. 14 Abs. 2 AEKV-Ä" vom 15.09.2010 zur Überprüfung. Nach dessen Vorbemerkung kooperieren die Vertragsbeteiligten im vertragsärztlichen Bereich beim konventionellen Röntgen des Thorax als Leistungserbringergemeinschaft i.S.d. § 15 Abs. 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä). Die Klägerin übernimmt die Verpflichtung, an einem Standort der B auf ihre Kosten einen Bucky-Arbeitsplatz mit Rasterwandgerät und digitalen Speicherfolien sowie eine DICOM-Worklist zu installieren und auf ihre Kosten deren einwandfreie Funktion sicherstellen (§ 2 Abs. 2, 3 des Vertrages). Nach § 3 Abs. 1 des Vertrages übernehmen die Ärzte von B, die über die erforderlichen Qualifikationsvoraussetzungen gemäß § 11 BMV-Ä bzw. § 39 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä) für konventionelles Thorax-Röntgen verfügen, unter Einsatz des dazu qualifizierten eigenen nichtärztlichen Personals die Indikationsstellung, Aufklärung und technische Untersuchungsleistung sowie deren ärztliche Überwachung. § 2 Abs. 1 des Vertrages sieht vor, dass die Klägerin nach Überweisung der Ärzte von B von dem Thorax-Röntgen bei Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung die Befundung, die Befundmitteilung und die Archivierung der Patientenunterlagen übernimmt und die Gesamtleistungen bei der Beklagten abrechnet. Letztere Regelung wiederholt § 4 Abs. 1 des Vertrages, nach dem die Klägerin die Gesamtleistung gegenüber der Beklagten selbständig und auf eigenes Risiko abrechnet.

Unter dem 12.01.2011 wies die Beklagte die Klägerin und die B daraufhin, dass sich nach § 15 Abs. 3 BMV-Ä Vertragsärzte bei gerätebezogenen Untersuchungsleistungen zur gemeinschaftlichen Leistungserbringung mit der Maßgabe zusammenschließen könnten, dass die ärztlichen Untersuchungsleistungen nach fachlicher Weisung durch einen der beteiligten Ärzte persönlich in seiner Praxis oder in einer gemeinsamen Einrichtung durch einen gemeinschaftlich beschäftigten angestellten Arzt erbracht würden. Bei Erfüllung dieser Voraussetzungen seien die Leistungen persönliche Leistungen des jeweils anweisenden Arztes, der an der Leistungserbringergemeinschaft beteiligt sei. Davon ausgehend bedürfe § 3 Abs. 1 des vorgelegten Vertrages der Modifikation. Die abzurechnende Leistung müsse persönlich in der Praxis der Klägerin oder in einer gemeinsamen Einrichtung durch die Klägerin oder durch einen gemeinschaftlich beschäftigten Arzt erbracht werden.

Die Klägerin vertrat demgegenüber die Auffassung, weder aus dem Wortlaut der §§ 15 Abs. 3 BMV-Ä / 14 Abs. 2 EKV-Ä, §§ 24 BMV-Ä / 27 EKV-Ä noch aus deren Sinn und Zweck ergebe sich die Unzulässigkeit der vorgesehenen Überweisungen von Patienten durch B an sie. Dies sei auch sinnvoll und erforderlich. Die Fachnähe gebiete eine Befundung durch Radiologen, die auch die ärztliche Verantwortung trügen. Darüber hinaus werde den Patienten der zusätzliche Weg zu der radiologischen Praxis erspart.

Die Beklagte, die bei ihrer Auffassung verblieb (Schreiben vom 02.03.2011), dass eine förmliche Überweisung zu Abrechnungszwecken nicht in Betracht komme, holte eine Stellungnahme der...