Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhaus. vor- bzw nachstationäre Behandlung. Verbindlichkeit einer Empfehlung nach § 115a Abs 3 S 3 SGB 5. Abstimmung über Vergütung mit Großgeräten
Orientierungssatz
1. Ist eine Vereinbarung gemäß § 115a Abs 3 S 1 SGB 5 zwischen den dort genannten Trägern (noch) nicht geschlossen worden, bestimmen sich die Vergütungsansprüche der Krankenhausträger für vor- und nachstationäre Behandlungen nach der Empfehlung gemäß § 115a Abs 3 S 3 SGB 5. Bei dieser Empfehlung handelt es sich zwar nicht um einen öffentlich-rechtlichen Vertrag iS der §§ 53 ff SGB 10, sondern um eine an sich unverbindliche Meinungsäußerung. Kraft ausdrücklicher gesetzlicher Regelung kommt ihr jedoch Verbindlichkeit für die Zeit bis zum Abschluss der Vereinbarungen nach § 115a Abs 3 S 1 SGB 5 zu. Sie hat damit als Vergütungsregelung zu gelten.
2. Ist in einer Empfehlung nach § 115a Abs 3 S 3 SGB 5 ein abgestimmtes Verfahren hinsichtlich des Einsatzes medizinisch-technischer Großgeräte vorgesehen, kann eine Vergütung nur dann zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erfolgen, wenn diese Abstimmung zuvor zwischen den Parteien der Pflegesatzvereinbarung stattgefunden hat.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 08.02.2006 wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird zugelassen. Der Streitwert wird auf 1.497,07 Euro festgesetzt.
Tatbestand
Die Klägerin nimmt die Beklagte auf Zahlung von Magnet-Resonanz-Tomographien (MRT) im Rahmen vor- und nachstationärer Behandlungen in Anspruch.
Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus, das in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen aufgenommen worden ist. Da sie beabsichtigte, einen Kernspintomographen anzuschaffen, setzte sie sich vor der Beschaffung mit der Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen C (im Folgenden: AG) in Verbindung und bat darum, in der nächsten Sitzung der Vertragspartner am 30.10.1997 u.a. für die Anbindung eines Kernspintomographen in ihrem Krankenhaus "appellieren" zu dürfen (Schreiben vom 10.10.1997). Eine daraufhin von der AG angeregte Kooperation mit einer in Borken niedergelassenen Radiologin, die bereits ein MRT-Gerät einsetze, kam nicht zustande. Im Dezember 1999 schaffte die Klägerin das Gerät an. Die Inbetriebnahme erfolgte im Januar 2000.
Mit Rechnungen vom 10.05.2001 (nachstationäre Behandlung des Versicherten B am 30.04., 02.05., und 03.05.2001), 17.05.2001 (vorstationäre Behandlung der Versicherten G am 15.05.2001), 20.06.2001 (nachstationäre Behandlung des Versicherten M am 07.06.2001), 06.09.2001 (vorstationäre Behandlung des Versicherten P am 29.08.2001), 06.11.2001 (vorstationäre Behandlung des Versicherten A am 25.10.2001), vom 16.11.2001 (vorstationäre Behandlung der Versicherten G am 14.11.2001) und vom 18.12.2001 (vorstationäre Behandlung des Versicherten C am 11.12.2001) wandte sich die Klägerin an die Beklagte und bat um Ausgleich der angegebenen Kosten.
Die Beklagte kürzte die Rechnungen daraufhin um den auf die durchgeführten MRT entfallenden Anteil von jeweils 432,00 DM (= 220,88 Euro) bzw. 336,00 DM (= 171,79 Euro - Versicherter M - Schreiben vom 17.05.2001, 31.05.2001, 22.06.2001, 02.07.2001, 06.09.2001, 16.11.2001 und 22.01.2002). Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, dass nach Wegfall der Großgeräteplanung durch das Land nach Auffassung der AG die Anschaffung medizinisch-technischer Großgeräte einen abstimmungspflichtigen Tatbestand nach § 17 Abs. 6 Bundespflegesatzverordnung (BPflV) darstelle, der unter den Vertragsparteien geklärt werden müsse. Eine Abstimmung für die Abrechnung des MRT-Gerätes liege jedoch nicht vor (z.B. Schreiben vom 22.06.2001 und vom 28.06.2001).
Mit ihrer am 30.12.2003 vor dem Sozialgericht erhobenen Klage hat die Klägerin vorgetragen, die Beklagte sei verpflichtet, die streitigen Forderungen zu erfüllen. Soweit in § 3 Abs. 1 Ziff. 2 und Abs. 2 der Gemeinsamen Empfehlung (der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen) über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a Abs. 3 SGB V (vom 30.12.1996; im Folgenden: Empfehlung) auf eine "Abstimmung" abgestellt werde, beziehe sich dies ersichtlich auf § 10 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) a.F. Diese Regelung habe die Abstimmung mit der zuständigen Landesbehörde verlangt, sei jedoch - nach Aufhebung der Großgeräteplanung - seit 01.01.1999 nicht mehr in Kraft. Aus § 3 Abs. 1 der Empfehlung ergebe sich nicht, mit wem abzustimmen sei. Es könne also auch unter Berücksichtigung des Alters der Empfehlung (In-Kraft-Treten am 01.01.1997) nur auf die Regelungen im KHG abgestellt werden. § 122 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), der die Großgeräteplanung geregelt habe, sei mit Wirkung zum 01.07.1997 aufgehoben worden.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte zu verurteilen,
1. an sie für den Behandlungsfa...
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