Entscheidungsstichwort (Thema)
Abrechnungsbefugnis pathologischer Laborleistungen nach dem GNRN 19310 EBM 19312
Orientierungssatz
1. Das Gesamtkonzept des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) stellt eine abschließende Regelung dar, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw. Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt.
2. Die zytologischen Untersuchungen nach GNRN 19310 und EBM 19312 können seit dem 1. 4. 2005 nur noch von Fachärzten für Pathologie und Neuropathologie sowie von Vertragsärzten berechnet werden, die gemäß Präambel zu ihren Kapiteln zur Abrechnung von Leistungen dieses Kapitels berechtigt sind. In der Präambel zu den Leistungen der fachärztlichen Internisten - Kap. 13.1 - sind die GNRN 19310 und EBM 19312 nicht aufgeführt. Die Frage einer Auslegung stellt sich damit nicht.
3. Nach § 87 Abs. 2 a SGB 5 hat die Gliederung vertragsärztlicher Tätigkeit nach Fachbereichen zu erfolgen. Sie ist mit Art. 12 Abs. 1 GG vereinbar. Die darauf beruhende Vorgabe der Präambel 19.1.1 zu Kap. 19.1 EBM, dass nur der dort benannte Personenkreis die Leistungen dieses Abschnitts erbringen und abrechnen darf, ist nicht zu beanstanden.
4. Gerade pathologische Leistungen gehören typischerweise nahezu ausschließlich zu den Leistungen die nahezu ausschließlich auf Überweisung von Fachärzten für Pathologie erbracht werden. Es besteht kein Anhaltspunkt dafür, diese Leistungen Fachärzten für innere Medizin mit der Schwerpunktbezeichnung Hämatologie und Onkologie als wesentlich oder prägend zuordnen zu können.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 08.04.2008 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die klagende Gemeinschaftspraxis wendet sich gegen die sachlich-rechnerischer Richtigstellung ihrer Honorarabrechnung für das Quartal II/2005. Die Praxis besteht aus drei in C niedergelassenen Fachärzten für Innere Medizin, die berechtigt sind, die Schwerpunktbezeichnung Hämatologie und Onkologie zu führen.
Mit Bescheid vom 21.10.2005 stellte die Beklagte die Abrechnung der Klägerin für das Quartal II/2005 sachlich-rechnerisch richtig, indem sie u.a. Leistungen nach den Gebührennummern (GNRN) 19310 und 19312 des ab 01.04.2005 geltenden Einheitlichen Bewertungsmaßstabes 2000plus (EBM) absetzte. Zur Begründung gab sie an, von einer Arztgruppe könnten nur die Leistungen abgerechnet werden, die in der Präambel zu dem entsprechenden arztgruppenspezifischen Kapitel aufgeführt seien. Da die Leistungen nach den GNRN 19310 und 19312 EBM in der Aufzählung der Arztgruppe der Klägerin nicht enthalten seien, könnten diese von ihr auch nicht abgerechnet werden.
Mit ihrem Widerspruch machte die Klägerin geltend, sie habe seit über zehn Jahren die entsprechenden GNRN 4952 und 4955 EBM a.F. bei der zytologischen Untersuchung von Erguss-, Feinnadel- Schilddrüsenpunktaten abgerechnet. Die Qualifikation zur zytologischen Untersuchung sei durch die Weiterbildung im Schwerpunkt Hämatologie/Internistische Onkologie und durch Fortbildung erworben worden. Die Leistungen seien im Rahmen der qualitativen Sicherstellung und des Bestandsschutzes weiter zu erbringen.
Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 09.02.2006 zurück: Die Leistungen nach den GNRN 19310 und 19312 EBM seien zu Recht abgesetzt worden; denn sie seien der Klägerin nicht zu vergüten. Der EBM gliedere sich in arztgruppenübergreifende und arztgruppenspezifische Kapitel. In den arztgruppenspezifischen Kapiteln bzw. Abschnitten seien entweder durch Aufzählung der Gebührennummern in den jeweiligen Präambeln oder durch Auflistung im Kapitel bzw. Abschnitt alle von einer Arztgruppe berechnungsfähigen Leistungen angegeben (vgl. Allgemeine Bestimmungen 1.2.2 des EBM). Die GNRN 19310 und 19312 EBM seien dem Kapitel 19 "Pathologische Leistungen" zugeordnet worden. Die Präambel zu diesem Kapitel beinhalte unter 19.1.1, dass die in diesem Kapitel aufgeführten Leistungen ausschließlich von Fachärzten für Pathologie, Neuropathologie und Vertragsärzten, die gemäß der Präambel zu ihren Kapiteln zur Abrechnung von Leistungen dieses Kapitels berechtigt seien, berechnet werden könnten. Die Klägerin bestehe aus fachärztlich tätigen Internisten mit dem Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie, so dass sich die Abrechenbarkeit ihrer Leistungen nach der Präambel zum Kapitel 13 des EBM "Leistungen der Inneren Medizin" mit den Unterpunkten der Auflistungen unter Kapitel 13.1.1 und 13.1.6 sowie 13.1.7 richte. Da die Leistungen der GNRN 19310 und 19312 EBM in diesen Aufzählungen nicht enthalten seien, könne die Klägerin sie auch nicht abrechnen. Der EBM sei auf der Grundlage des § 87 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und den Spitzenverbänden der Krankenkassen im Bewertung...
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