nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Dortmund (Entscheidung vom 24.08.2001; Aktenzeichen S 8 KR 15/00) |
Nachgehend
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 24.08.2001 geändert und die Klage abgewiesen. Kosten sind in beiden Rechtszügen nicht zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob der Klägerin ein Anspruch auf Versorgung mit Implantaten nebst Suprakonstruktion bzw. auf Erstattung der entstehenden Kosten zusteht.
Die am ...1952 geborene und bei der Beklagten krankenversicherte Klägerin leidet an einer Oligodontie (Nichtanlage mehrerer Zähne). Ihr fehlen im Oberkiefer 8 von 16 Zähnen, im Unterkiefer 5 von 16 Zähnen.
Am 27.08.1999 beantragte sie bei der Beklagten unter Vorlage eines Behandlungsplans des Zahnarztes Dr. K ..., D ..., vom 24.08.1999 die Gewährung einer implantologischen Versorgung des Unter- und Oberkiefers nebst darauf aufbauendem Zahnersatz (Suprakonstruktion). Der Zahnarzt D ..., Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK), gelangte in der Stellungnahme vom 09.09.1999 zu dem Ergebnis, dass zwar eine multiple Nichtanlage von Zähnen vorliege, die aber eine der Ausnahmeindikationen gemäß § 28 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) nicht erfülle; dennoch sei festzustellen, dass eine Implantatversorgung medizinisch indiziert sei.
Die Beklagte teilte der Klägerin daraufhin durch Schreiben vom 13.10.1999 mit, dass sie beabsichtige, den Antrag auf Gewährung einer Implantatversorgung nebst Suprakonstruktion abzulehnen, weil eine der Ausnahmeindikationen nach den Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen in Verbindung mit § 28 SGB V nicht vorliege.
Die Klägerin legte dagegen am 25.10.1999 Widerspruch ein, den die Beklagte durch den Widerspruchsbescheid vom 12.01.2000 ablehnte.
Die Klägerin hat am 01.02.2000 Klage vor dem Sozialgericht Dortmund erhoben.
Sie hat die Ansicht vertreten, dass bei ihr eine Ausnahmeindikation i.S.d. Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen zu § 28 SGB V, nämlich eine "generalisierte Nichtanlage von Zähnen" vorliege; eine herkömmliche prothetische Versorgung sei nicht möglich, weil hierbei gesunde und kariesfreie Zähne beschliffen und dadurch das Zahnmark irreparabel geschädigt würde.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Widerspruchsbescheides vom 12.01.2000 zu verurteilen, sie entsprechend dem Behandlungsplan vom 24.08.1999 zu versorgen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat die Auffassung vertreten, dass bei der Klägerin lediglich eine multiple Nichtanlage von Zähnen vorliege, jedoch nicht die von den Richtlinien des Bundesausschusses geforderte generalisierte Nichtanlage von Zähnen.
Der Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen hat in der dem Sozialgericht erteilten Auskunft vom 20.07.2000 die Auffassung vertreten, dass unter dem Tatbestand "generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen" das genetisch bedingte Fehlen der Mehrzahl der Zähne je Kiefer zu verstehen sei. Eine totale Zahnlosigkeit sei für das Vorliegen dieser Ausnahmeindikation nicht erforderlich.
Der behandelnde Zahnarzt Dr. K ... hat in seinem Befundbericht vom 24.09.2000 u.a. ausgeführt, dass im Falle der Klägerin zwar theoretisch Behandlungsalternativen mittels Brücken oder Prothesen möglich seien, jedoch praktisch so viele Faktoren dagegen sprächen, dass eine derartige Behandlung einen ärztlichen Kunstfehler darstellen würde.
Das Sozialgericht hat in medizinischer Hinsicht Beweis erhoben und ein Gutachten des Zahnarztes Dr. V ..., D ..., vom 13.02.2001 eingeholt: Neben den im Ober- und Unterkiefer fehlenden 8 bzw. 5 Zähnen habe die Klägerin Lücken zwischen den Zähnen 11 und 53 sowie 51 und 52 aufgrund des zwischen zeitlich kieferorthopädisch beseitigen Diastemas zwischen Zahn 11 und Zahn 21. Um diese Gesundheitsstörungen zu behandeln, sei eine Kombination von Kieferorthopädie, Implantation und Prothetik notwendig. Eine prothetische Versorgung mit konventionellen Kronen oder Brücken allein sei nicht möglich, da eventuelle Kronen wegen der großen Lücken so bauchig gestaltet werden müssten, dass Parodontalschäden entstehen würden. Um bei der Klägerin die Kaufunktion über einen längeren Zeitraum zu gewährleisten, sei also eine prothetische Versorgung allein unter Verwendung der vorhandenen Zähne als Pfeilerzähne nicht möglich oder nur dann, wenn Folgeschäden in Kauf genommen würden.
Durch Urteil vom 24.08.2001 hat das Sozialgericht Dortmund die Beklagte antragsgemäß verurteilt. Wegen der Begründung wird auf die Entscheidungsgründe Bezug genommen.
Gegen das ihr am 10.09.2001 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 27.09.2001 Berufung eingelegt.
Zur Begründung bringt sie vor: Ein Anspruch der Klägerin auf Versorgung mit Implantaten nebst Suprakonstruktion bzw. Erstattung der durch die inzwischen aufgenommene Behandlung entstandenen Kosten bestehe nicht. Das Sozial...