Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhaus. Wiederaufnahme wegen Nebenwirkungen einer Chemotherapie. Komplikation. Fallzusammenführung mit Erstaufnahme
Orientierungssatz
Die Wiederaufnahme wegen Nebenwirkungen einer Chemotherapie sind als Komplikation iS des § 2 Abs 3 FPV 2007 (juris: KFPVbg 2007) zu werten und vom Krankenhaus mit den Falldaten der bei der Erstaufnahme durchgeführten Leistungen zusammenzufassen.
Nachgehend
Tenor
1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 25.6.2010 wird zurückgewiesen.
2. Die Klägerin hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.
3. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Das klagende Krankenhaus begehrt für die stationäre Krankenhausbehandlung einer bei der beklagten Krankenkasse Versicherten eine höhere Vergütung, weil Nebenwirkungen einer Chemotherapie nicht als Komplikation zu werten und deshalb bei der Abrechnung nach der Fallpauschalenvereinbarung zur DRG Version 2007 eine Fallzusammenführung nicht gerechtfertigt sei.
Die bei der Beklagten krankenversicherte R J (Versicherte) wurde vom 29.3.2007 bis 30.3.2007 in dem nach § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zugelassenen Krankenhaus der Klägerin stationär behandelt. Durchgeführt wurde der sechste Zyklus einer Chemotherapie bei Mamma-Carcinom, anschließend wurden die als Nebenwirkung der Chemotherapie auftretenden Übelkeitserscheinungen mit Infusionen behandelt. Vom 31.3.2007 bis 2.4.2007 wurde die Versicherte wegen erneut auftretender Nebenwirkungen der Chemotherapie wieder stationär behandelt. Mit Rechnung vom 12.4.2007 forderte die Klägerin für die Behandlung vom 29.3. bis 30.3.2007 unter Berücksichtigung der DRG J62B (Bösartige Neubildungen der Mamma, ein Belegungstag oder ohne äußerst schwere CC) sowie verschiedener Zu- und Abschläge sowie der Selbstbeteiligung der Versicherten einen Betrag von 707,31 €. Für die zweite stationäre Behandlung vom 31.3. bis 2.4.2007 stellte die Klägerin unter Zugrundelegung der Hauptdiagnose C50.4 (Bösartige Neubildung der Brustdrüse, oberer äußerer Quadrant) und der DRG Z65Z (Beschwerden, Symptome, andere Anomalien und Nachbehandlung) sowie verschiedener Zu- und Abschläge sowie der Selbstbeteiligung der Versicherten einen Betrag von 2.133,56 € in Rechnung. Der von der Beklagten beteiligte Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK, Gutachten der MDK-Ärztin Dr. H vom 11.6.2007 und des MDK-Arztes Dr. H vom 22.6.2007) kam zu dem Ergebnis, die Wiederaufnahme der Versicherten wegen der Nebenwirkungen der Chemotherapie sei als Komplikation der ersten Behandlung zu werten; deshalb seien beide Fälle gemäß § 2 Abs. 3 Satz 1 Fallpauschalenvereinbarung 2007 zusammenzuführen. Für den Zweitaufenthalt sei die Hauptdiagnose zu ändern, es sei ebenfalls nach der DRG J62B abzurechnen. Die Beklagte buchte daraufhin die Rechnungsbeträge am 2.8.2007 zurück und zahlte stattdessen unter Berücksichtigung der vom MDK für richtig gehaltenen Berechnung einen Betrag von 1.673,33 €.
Wegen des Differenzbetrags in Höhe von 1167,54 € (zum berichtigten Betrag s. Schriftsatz der Klägerin vom 14.7.2011, Blatt 159 Gerichtsakte) zuzüglich Zinsen hat die Klägerin am 14.4.2008 Klage erhoben. Mit Urteil vom 25.6.2010 hat das Sozialgericht Mainz die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, Rechtsgrundlage für den Vergütungsanspruch der Klägerin sei § 109 Abs. 4 Satz 1 SGB V in Verbindung mit dem Krankenhausentgeltgesetz und der Fallpauschalenvereinbarung (FPV). Nach § 2 Abs. 3 der FPV 2007 habe das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen, wenn Patienten oder Patientinnen, für die eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift fallenden Aufenthalts, wieder aufgenommen werden. Diese Voraussetzungen seien im vorliegenden Fall gegeben. Insbesondere sei die Wiederaufnahme wegen einer Komplikation, nämlich der unstreitig eingetretenen Nebenwirkungen der Chemotherapie, im Zusammenhang mit der bei der Erstaufnahme durchgeführten Leistung erfolgt. Entgegen der Auffassung der Klägerin seien bei der gebotenen strikten wortlautorientierten Auslegung des Fallpauschalenkatalogs und der dazu vereinbarten Anwendungsregelungen auch Nebenwirkungen von Arzneimitteln als Komplikation im Sinne dieser Bestimmung zu werten (Hinweis auf BSG 13.12.2001 - B 3 KR 1/01, juris); Unklarheiten seien von den Vertragspartnern durch Änderung der einschlägigen Vereinbarungen zu beheben (Hinweis auf LSG Rheinland-Pfalz 1.6.2006 - B 3 KR 1/01 (richtig: L 1 KR 142/04), juris). Soweit in § 2 Abs. 3 der FPV 2008 die Fallzusammenführung bei unvermeidbaren Nebenwirkungen von Chemo- und Strahlentherapien im Rahmen onkologischer Behandlungen au...
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