LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 05.05.2011 - L 5 KA 33/10

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Vergütung. Job-Sharing-Praxen. Neufestsetzung der Punktzahlobergrenze im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz

Orientierungssatz

Zur Rechtmäßigkeit der Neufestsetzung der Punktzahlobergrenzen für die Quartale 4/2006 bis 3/2007 im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz in Bezug auf Job-Sharing-Praxen.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 12.12.2012; Aktenzeichen B 6 KA 1/12 R)

Tenor

1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 27.01.2010 wird zurückgewiesen.

2. Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Außergerichtliche Kosten der Beigeladenen sind nicht zu erstatten.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Neufestsetzung der Punktzahlobergrenzen für die Quartale 4/2006 bis 3/2007.

Die Klägerin ist eine aus den Fachärzten für Diagnostische Radiologie Dr. K F und R C B bestehende Gemeinschaftspraxis (Berufsausübungsgemeinschaft). Dr. F hatte bereits seit 1993 an der vertragsärztlichen Versorgung teilgenommen, mit Beschluss vom 25.06.2003 gestattete der Zulassungsausschuss für Ärzte in der Pfalz ihm und R C B, ihre vertragsärztliche Tätigkeit ab dem 01.07.2003 in einer Gemeinschaftspraxis auszuüben. Da eine Zulassungssperre für Radiologen im Planungsbereich Stadt S/Stadt F/Kreis L bestand, wurden gleichzeitig quartalsbezogene Leistungsobergrenzen für die Gemeinschaftspraxis festgesetzt. Wegen einer Änderung des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) der Kassenärztlichen Vereinigung Pfalz wurden durch Beschluss vom 05.11.2003 die festgelegten quartalsbezogenen Leistungsobergrenzen rückwirkend erhöht und wie folgt festgesetzt:

4.109.294,0 Punkte für das 1. Quartal,

3.974.143,6 Punkte für das 2. Quartal,

3.213.983,5 Punkte für das 3. Quartal,

3.720.299,3 Punkte für das 4. Quartal.

Im Juni 2005 beantragte die Klägerin die Erhöhung ihrer Punktzahlobergrenzen ab dem 01.04.2005 und machte geltend, die Einführung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM) 2000plus habe spürbare Auswirkungen auf die Berechnungsgrundlage. Nachdem die Daten für vier Abrechnungsquartale unter Geltung des neuen EBM 2000plus vorlagen, beantragte sie, die Punktzahlobergrenzen der Quartale 4/2006 bis 3/2007 wie folgt festzusetzen:

4.994.193,0 Punkte für das 1. Quartal,

4.636.901,3 Punkte für das 2. Quartal,

3.244.324,8 Punkte für das 3. Quartal,

4.238.596,9 Punkte für das 4. Quartal.

Diese Grenzen ergäben sich auf der Grundlage der bisher festgesetzten Obergrenzen, multipliziert mit dem Veränderungsfaktor 1,0559 des HVM und multipliziert mit den Anpassungsfaktoren aus dem Bescheid der Beigeladenen zu 1. vom 12.05.2005 (Anpassung nach Ablauf des ersten Tätigkeitsjahres).

Mit Beschluss vom 27.09.2006 lehnte der Zulassungsausschuss für Ärzte/Psychotherapeuten in der Pfalz den Antrag der Klägerin ab und setzte die Punktzahlobergrenzen wie folgt neu fest:

2.811.482 Punkte für das Quartal 4/2006,

3.253.114 Punkte für das Quartal 1/2007,

3.045.805 Punkte für das Quartal 2/2007,

2.920.855 Punkte für das Quartal 3/2007.

Zur Begründung führte er aus, wegen unterschiedlicher Berechnungsmethoden für die Punktzahlobergrenzen innerhalb der Beigeladenen zu 1., die Rechtsnachfolgerin der bisher vier Kassenärztlichen Vereinigungen in Rheinland-Pfalz ist, und dem Inkrafttreten des neuen EBM 2000plus sei eine landesweit einheitliche Neuberechnung der Punktzahlobergrenzen notwendig gewesen. Deshalb habe die Beigeladene zu 1. einen Antrag auf Neufestsetzung der Punktzahlobergrenzen für Job-Sharing-Praxen nach Abschnitt 4a Nr. 23e der Richtlinie des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Bedarfsplanung sowie über die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung (Bedarfsplanungs-Richtlinie-Ärzte - BPRL) gestellt. Die Berechnung der Punktzahlvolumina sei auf der Basis des nach Laborbudgetierung anerkannten ambulanten Leistungsbedarfs der Praxis je Arzt (ohne Berücksichtigung eventuell bereits länger tätiger Job-Sharer ) der Quartale 2/2005 bis 1/2006 erfolgt. Zusätzlich werde allen Job-Sharing-Praxen ein Zuschlag von 3 % gewährt. Soweit bei einer Job-Sharing-Praxis nach den Vorgaben des EBM 2000plus ein Aufschlag von 60 Punkten noch keine Berücksichtigung gefunden habe, werde er jetzt mit aufgenommen. Zum Vorteil der Klägerin seien für sie die Punktzahlobergrenze auf der Grundlage des Fachgruppendurchschnitts der Quartale 2/2005 bis 1/2006 berechnet worden. Hiergegen legte die Klägerin Widerspruch ein und machte geltend, die Voraussetzungen für eine Neufestsetzung nach Nr. 23e Satz 2 und 3 BPRL lägen nicht vor. Der Zulassungsausschuss ignoriere den fortbestehenden Zusammenhang mit den Ausgangspunktzahlvolumina. Nach den gesetzlichen Vorgaben habe sich die Leistungsbegrenzung aber an dem bisherigen Praxisumfang zu orientieren. Die Praxen, die in den letzten vier Quartalen die für sie festgesetzten Punktzahlvolumina überschritten hätten, wür...