LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 07.04.2005 - L 5 KA 38/04

Orientierungssatz

Parallelentscheidung zum Urteil des LSG Mainz vom 7.4.2005 - L 5 KA 30/04, das vollständig dokumentiert ist.

Tenor

1. Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 21.04.2004 wird zurückgewiesen.

2. Die Kläger tragen auch die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens.

3. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Höhe des Honoraranspruchs der Kläger für das Quartal 1/2001.

Die Kläger nehmen in M. als Orthopäden in Gemeinschaftspraxis an der vertragsärztlichen Versorgung teil und gehörten im streitigen Quartal zum Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung Koblenz, deren Rechtsnachfolgerin die Beklagte seit dem 01.01.2005 ist. Mit Honorarbescheid vom 16.07.2001 setzte die KV Koblenz (im Folgenden: Beklagte) das vertragsärztliche Gesamthonorar der Kläger für das Quartal 1/2001 auf 314.803,41 DM fest. Hiervon entfielen 308.247,55 DM auf die im Primär- und Ersatzkassenbereich abgerechneten 2.723 Fälle mit einem Punktzahlvolumen von 4.125.644,5 Punkten. Im Vergleich zum Quartal 1/1999 bedeutete dies, trotz eines Anstiegs der Fallzahl um 1,7% und des Punktzahlvolumens um 0,4% einen Rückgang des Honorars um 14,7%, des Honorars pro Fall um 16,2% sowie des praxisinternen Punktwertes um 15,0% (vgl. im Einzelnen die Übersichten Bl 38, 39 Verwaltungsakte der Beklagten). Die Kläger erhoben gegen den Honorarbescheid Widerspruch, weil, abgesehen von einer geringfügigen Verbesserung des Punktwertes beim ambulanten Operieren, der Punktwertabstand zwischen Haus- und Fachärzten weiterhin unangemessen hoch erscheine.

Mit Widerspruchsbescheid vom 23.05.2002 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Der Honorarbescheid entspreche den Vorgaben des neuen § 85 Abs 4a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), dem in der Folge ergangenen Beschluss des Bewertungsausschusses vom 16.02.2000 (DÄ 2000, A-555 ff) und ihres Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) in der Fassung ab 4/2000. Dabei sei basierend auf den Daten des Jahres 1996 als „Bestjahr“ nach rückwirkender Teilbudgetierung die trennungsrelevante Gesamtvergütung korrekt nach den Vorgaben des Beschlusses des Bewertungsausschusses ermittelt worden. Im Rahmen ihrer Beobachtungs- und Reaktionspflicht habe die Vertreterversammlung zum 01.10.2000 verschiedene Änderungen beschlossen, u.a. ein Honorarbudget für das ambulante Operieren auf Basis der im Jahr 1999 vergüteten Beträge; mit Wirkung vom 01.01.2001 sei insoweit ein Individualbudget eingeführt worden (Anlage 1 zu § 6 HVM Ziff. 7.1.6). Für die dennoch nicht zu vermeidenden Honorareinbußen sei neben der Trennung der Versorgungsbereiche, die zu Lasten der Fachärzte mit etwa 1,8% zu Buche schlage, die von der Rechtsprechung vorgegebene Höherbewertung der psychotherapeutischen Leistungen und deren Integration in den Versorgungsbereich der Fachärzte, des Weiteren ein Zuwachs an Leistungserbringern mit entsprechendem Anstieg des abgerechneten Punktzahlvolumens verantwortlich. Diese Faktoren hätten allgemein zu einem Negativtrend gegenüber dem Quartal 1/2000 von etwa 1,05% und von etwa 12,22% im Vergleich zu 1/1999 geführt.

Die hiergegen am 11.06.2002 erhobene Klage hat das Sozialgericht (SG) Mainz durch Urteil vom 21.04.2004 abgewiesen. Zur Begründung ist im Wesentlichen ausgeführt, die angefochtenen Bescheide der Beklagten seien in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht nicht zu beanstanden. Die vorgenommene Honorarverteilung getrennt nach einem haus- und einem fachärztlichen Honorartopf könne sich auf die gesetzliche Grundlage des § 85 Abs 4 und Abs 4a SGB V in der ab 01.01.2000 maßgeblichen Fassung in Verbindung mit dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 16.02.2000 stützen. Die Beklagte habe die Vorgaben des Gesetzgebers und des Bewertungsausschusses fehlerfrei umgesetzt. Dies gelte auch für die Zugrundelegung des Jahres 1996 als Referenzzeitraum für die Festlegung der Vergütungsanteile. Insoweit könne das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 28.01.2004 (B 6 KA 552/03 R, SozR 4-2500 § 85 Nr 8) bezüglich der Festlegung der angemessenen Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen nicht auf die vorliegend streitige Aufteilung der Gesamtvergütungen übertragen werden, weil vorliegend insoweit eine gesetzliche Vorgabe zu berücksichtigen sei. Entgegen der Auffassung der Kläger sei die Beklagte bei der Umsetzung der gesetzlichen Neuregelung auch nicht verpflichtet gewesen, den zu erwartenden drastischen Honorarrückgängen bei den Fachärzten etwa durch eine Punktwertklammer entgegen zu wirken. Denn die seitens der Kläger angedachte Stützung der fachärztlichen Vergütungen könne nur aus dem Anteil der hausärztlichen Vergütung erfolgen, welcher durch die gesetzlichen Vorgaben verbindlich festgelegt sei. Übergreifende Honorarausgleichsmaßnahmen seien deshalb unzulässig.

Gegen das ihren Bevollmächtigten am 12.05.2004 zugestellte Urteil haben die Kläger am Montag, dem 14.06.2004 Berufung eingelegt. Sie machen unter Berücksichtigung auch ihres Vorbringens im Verfahren L 5 KA 30/04 (betr...