Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztliche Vergütung. kein Rechtsanspruch auf Vergütung jeder einzelnen Leistung. kein Erfordernis der Kostendeckung jeder Einzelleistung
Orientierungssatz
Der einzelne Arzt hat keinen subjektiven Rechtsanspruch auf Vergütung jeder einzelnen Leistung in einer bestimmten Höhe; zudem muss das vertragsärztliche Honorar nicht notwendig für jede Einzelleistung kostendeckend sein (vgl BSG vom 11.3.2009 - B 6 KA 31/08 B).
Nachgehend
Tenor
1. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 03.08.2011 wird zurückgewiesen.
2. Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Außergerichtliche Kosten der Beigeladenen sind nicht zu erstatten.
3. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Streitig ist die Höhe des Regelleistungsvolumens (RLV) im Quartal 1/2009.
Der Kläger nimmt als Facharzt für Augenheilkunde an der vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der Beklagten teil. Mit Bescheid vom 27.11.2008 stellte die Beklagte fest, dass sich das RLV der Praxis des Klägers für das Quartal 1/2009 nach den Vorgaben gemäß dem Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28.08.2008 in Teil F sowie den ergänzenden Beschlüssen vom 17.10.2008 und 23.10.2008 auf 38.896,20 € belaufe. Dem Bescheid war ein Berechnungsblatt sowie ergänzende Erläuterungen zu den einzelnen Berechnungsschritten als Anlagen beigefügt. Danach ergibt sich das RLV aus dem Produkt des RLV-Fallwertes in Höhe von 18,90 € (RLV-Fallwert der Arztgruppe der Fachärzte für Augenheilkunde von 18,96 € inklusive Altersfaktor der Praxis des Klägers von 0,9968) und der Fallzahl des Klägers im Vorjahresquartal 1/2008 von 2.058. Hiergegen legte der Kläger Widerspruch ein und machte geltend, sein Honorarvolumen werde in nicht nachvollziehbarer Weise reduziert, sein Fallwert werde von zirka 30,00 € auf zirka 20,00 € abgesenkt. Diese Honorierung liege unterhalb des Wertes des Grundkomplexes, eine leitliniengerechte Behandlung der Patienten sei hiermit nicht möglich und eine Sicherstellung der Versorgung nicht mehr gewährleistet. Zu berücksichtigen sei auch, dass noch einige Nachzüglerfälle aus dem Quartal 1/2008 vorlägen. Das Regelleistungsvolumen sei bereits deshalb zu niedrig festgesetzt worden, da der Trennungsfaktor zu Ungunsten der Fachärzte festgesetzt worden sei. Die Berechnung des Trennungsfaktors werde abschließend im Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28.08.2008 geregelt. Hiervon abweichend habe die Beigeladene eine Vorstandsrichtlinie zu Gunsten der Hausärzte erlassen, der die Beklagte gefolgt sei. Nach der Vorgabe des Bewertungsausschusses sei die Trennung auf der Basis der gezahlten Honorare 2007 abzüglich der Leistungen des Kapitels 25.2 durchzuführen. Die Richtlinie der Beigeladenen sehe eine Trennung auf der Basis der gezahlten Honorare 2007 abzüglich der Leistungen des Kapitels 35.2 sowie der extrabudgetären Leistungen vor. Die Beigeladene könne aber nicht einen Beschluss des Bewertungsausschusses korrigieren, der nicht ihren Vorstellungen entspreche. Mit Änderungsbescheid vom 19.03.2009 hob die Beklagte den Bescheid vom 27.11.2009 auf und setzte das RLV des Klägers für das Quartal 1/2009 auf 42.765,24 € fest. Sie wies darauf hin, dass die RLV-Fallwerte im fachärztlichen Bereich rückwirkend für das Quartal 1/2009 um 10 % erhöht worden seien. Es seien auch weitere näher benannte Sachverhalte berücksichtigt worden. Ausweislich des beigefügten Berechnungsbogens wurde der RLV-Fallwert der Arztgruppe der Fachärzte für Augenheilkunde auf 20,85 € angehoben. Mit Widerspruchsbescheid vom 26.03.2009 gab die Beklagte dem Widerspruch des Klägers teilweise statt und setzte den RLV-Fallwert der Arztgruppe unter Berücksichtigung einer 10 %-igen Erhöhung (vor Abstaffelung und vor Gewichtung anhand des Altersfaktors der Praxis) auf 20,85 € neu fest. Im Übrigen wies sie den Widerspruch zurück und führte zur Begründung aus, der Zuweisungsbescheid sei entsprechend den gesetzlichen Vorgaben der §§ 87b ff Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), den Beschlüssen des Erweiterten Bewertungsausschusses und der Honorarvereinbarung 2009 rechtsfehlerfrei ergangen. Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) 2009 sei durch das Landesschiedsamt Rheinland-Pfalz am 14.11.2008 festgesetzt worden. Hiervon seien nach den Vorgaben der Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28.08.2008 und vom 23.10.2008 die geschätzten Leistungen für psychotherapeutische Versorgung abgezogen worden. Hiernach sei eine Trennung der Gesamtvergütung in den hausärztlichen und fachärztlichen Versorgungsbereich erfolgt. Maßgeblich hierfür sei der jeweilige Vergütungsanteil des Jahres 2007 unter Berücksichtigung der EBM-Auswirkungen im Jahr 2008. Von diesem versorgungsspezifischen Vergütungsvolumen würden nach bundesweiter Vorgabe für verschiedene Leistungen oder Besonderheiten geschätzte Abzüge vorgenommen. Das verbleibende Vergütungsvolumen werde nach den Pu...