LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 31.08.2010 - L 5 KA 63/09

Entscheidungsstichwort (Thema)

Wirtschaftlichkeitsprüfung im vertragsärztlichen Bereich. Rechtswidrigkeit der Entscheidung der Prüfgremien über die Bildung einer Vergleichsgruppe bei fehlender Vergleichbarkeit. Praxisbesonderheit. keine Prüfung der Unterdurchschnittlichkeit des Umfangs des Behandlungsscheinaufkommens im Vergleich zur Vergleichsgruppe durch den Beschwerdeausschuss

Orientierungssatz

1. Die Entscheidung der Prüfgremien für die Heranziehung einer bestimmten Vergleichsgruppe ist nur dann rechtswidrig, wenn die maßgebenden Leistungsbedingungen des zu prüfenden Arztes und der gewählten Gruppe so verschieden sind, dass von vornherein keine verwertbaren Aussagen über die Wirtschaftlichkeit oder Unwirtschaftlichkeit einer Leistung oder eines Leistungskomplexes zu erwarten sind (vgl BSG vom 14.12.2005 - B 6 KA 4/05 R = SozR 4-2500 § 106 Nr 12 = juris RdNr 16). Der Beschwerdeausschuss ist insbesondere nicht verpflichtet, bei der Bildung der Vergleichsgruppe zu berücksichtigen, ob und in welchem Umfang das Behandlungsscheinaufkommen der Praxis im Vergleich zur Vergleichsgruppe unterdurchschnittlich ist. Dieser Gesichtspunkt kann allenfalls im Rahmen der Prüfung kompensierender Einsparungen von Bedeutung sein.

2. Praxisbesonderheiten sind aus der Zusammensetzung der Patienten herrührende Umstände, die sich auf das Behandlungsverhalten des Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe nicht in entsprechender Weise anzutreffen sind.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 21.03.2012; Aktenzeichen B 6 KA 17/11 R)

Tenor

1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 30.09.2009 wird zurückgewiesen.

2. Die Klägerin trägt 8/9, der Beklagte 1/9 der Kosten beider Rechtszüge. Außergerichtliche Kosten der Beigeladenen sind in beiden Rechtszügen nicht zu erstatten.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin wendet sich gegen von dem Beklagten angeordnete Heilmittelregresse für die Quartale 1/2002 bis 4/2003 in Höhe von 28.078,69 €. Bezüglich des Quartals 4/2001, das ursprünglich auch Gegenstand des Verfahrens war, hat die Beklagte den ergänzenden Bescheid aufgehoben; die Beteiligten haben den Rechtsstreit insoweit für erledigt erklärt.

Die klagende Gemeinschaftspraxis besteht aus der Ärztin für Allgemeinmedizin Dr H und dem Praktischen Arzt mit der Gebietsarztanerkennung als Chirurg Dr H, die zur vertragsärztlichen Versorgung im Bereich der Beigeladenen zu 1 zugelassen sind. In den streitgegenständlichen Quartalen lag ein unterdurchschnittliches Behandlungsscheinaufkommen gegenüber der Fachgruppe vor (33 % bis 39 %), der Rentneranteil war - mit Ausnahme der Quartale 4/2001 und 2/2002 gegenüber der Fachgruppe erhöht (33 % bis 39 %). Bei der Verordnung von Heilmitteln stellte sich der statistische Vergleich wie folgt dar:

1/2002

Versicherten-Gruppe	Veranlasste Physikalische Therapie Arzt €/Fall	Veranlasste Physikalische Therapie Fachgruppe €/Fall	Abweichung %
Mitglieder	26,97	9,01	+ 199
Familienversicherte	17,98	5,60	+ 221
Rentner	62,33	17,58	+ 255
Gesamt	35,58	10,80	+ 229
Nach Gewichtung des Rentneranteils		10,85	+ 228

2/2002

Versicherten-Gruppe	Veranlasste Physikalische Therapie Arzt €/Fall	Veranlasste Physikalische Therapie Fachgruppe €/Fall	Abweichung %
Mitglieder	21,26	8,11	+ 162
Familienversicherte	17,31	5,24	+ 230
Rentner	47,15	17,06	+ 176
Gesamt	29,39	10,50	+ 180
Nach Gewichtung des Rentneranteils		10,64	+ 176

3/2002

Versicherten-Gruppe	Veranlasste Physikalische Therapie Arzt €/Fall	Veranlasste Physikalische Therapie Fachgruppe €/Fall	Abweichung %
Mitglieder	17,33	7,80	+ 122
Familienversicherte	14,58	4,29	+ 240
Rentner	38,95	16,03	+ 143
Gesamt	25,46	10,00	+ 155
Nach Gewichtung des Rentneranteils		10,47	+ 143

4/2002

Versicherten-Gruppe	Veranlasste Physikalische Therapie Arzt €/Fall	Veranlasste Physikalische Therapie Fachgruppe €/Fall	Abweichung %
Mitglieder	24,04	7,52	+ 220
Familienversicherte	17,87	3,89	+ 359
Rentner	42,93	14,86	+ 189
Gesamt	30,25	9,30	+ 225
Nach Gewichtung des Rentneranteils		9,71	+ 212

1/2003

Versicherten-Gruppe	Veranlasste Physikalische Therapie Arzt €/Fall	Veranlasste Physikalische Therapie Fachgruppe €/Fall	Abweichung %
Mitglieder	25,10	7,54	+ 233
Familienversicherte	21,49	3,72	+ 478
Rentner	45,49	16,81	+ 171
Gesamt	31,91	9,73	+ 228
Nach Gewichtung des Rentneranteils		10,21	+ 213

2/2003

Versicherten-Gruppe	Veranlasste Physikalische Therapie Arzt €/Fall	Veranlasste Physikalische Therapie Fachgruppe €/Fall	Abweichung %
Mitglieder	18,39	7,33	+ 151
Familienversicherte	17,30	4,25	+ 307
Rentner	41,19	16,18	+ 155
Gesamt	27,38	9,88	+ 177
Nach Gewichtung des Rentneranteils		10,34	+ 165

3/2003

Versicherten-Gruppe	Veranlasste Physikalische Therapie Arzt €/Fall	Veranlasste Physikalische Therapie Fachgruppe €/Fall	Abweichung %
Mitglieder	22,16	6,74	+ 229
Familienversicherte	16,23	3,67	+ 342
Rentner	39,35	15,28	+ 158
Gesamt	28,65	9,23	+ 210
Nach Gewichtung des Rent...