Entscheidungsstichwort (Thema)
Darlegungslast des Krankenhausträgers beim Vergütungsanspruch für vollstationäre Krankenhausbehandlung
Orientierungssatz
1. Die vorbehaltlose Kostenzusage der Krankenkasse über eine stationäre Aufnahme des Versicherten begründet keinen eigenen Anspruch aus einem sog. konstitutiven Schuldanerkenntnis. Sie hat als lediglich deklaratorisches Schuldanerkenntnis allenfalls beweisrechtliche Auswirkungen, vgl. BSG, Urteil vom 12. Mai 2005 - B 3 KR 30/04 R.
2. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung setzt voraus, dass das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Es kommt auf die Art und Schwere der Krankheit im Einzelfall an und darauf, ob dafür die medizinische Versorgung gerade im Krankenhaus notwendig ist.
3. Allein der Wunsch eines Versicherten, sich vollstationär behandeln zu lassen, genügt nicht, um eine stationäre Krankenhausbehandlung aus medizinischen Gründen rechtfertigen zu können. Geltendgemachte Versorgungsprobleme, welche eine vollstationäre Behandlung dringend geboten erscheinen lassen, sind vom Versicherten zu belegen.
4. Kann der Krankenhausträger die Notwendigkeit vollstationärer Behandlung des Versicherten nicht plausibel begründen, so ist die Krankenkasse ohne weitere Prüfung berechtigt, Zahlung zu verweigern. In einem solchen Fall hat das Krankenhaus die Notwendigkeit vollstationärer Behandlung nachzuweisen, um einen als ambulanten Behandlungsfall bewerteten Sachverhalt vollstationär abrechnen zu können.
Tenor
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Die Klägerin hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert wird auf 1.581,17 EUR festgesetzt.
Tatbestand
Umstritten ist nach einer Teilzahlung im Berufungsverfahren noch die Zahlung von 1.474,65 EUR aus einer stationären Krankenhausbehandlung samt Nebenforderung.
Die Klägerin ist Träger des Städtischen Klinikums M., das in den Krankenhausplan Sachsen-Anhalt aufgenommen ist. Die bei der Beklagten versicherte N. (nachfolgend: die Versicherte) befand sich vom 12. bis 13. Februar 2003 im Klinikum zur stationären Behandlung, nachdem sie mit der Diagnose einer Fraktur des Außenknöchels von der Fachärztin für Chirurgie Dr. A. zur Entfernung einer Stellschraube eingewiesen worden war. Die Beklagte erteilte am 18. Februar 2003 eine unbegrenzte Kostenzusage, deren genauer Wortlaut der Verwaltungsakte nicht zu entnehmen ist. Das Krankenhaus stellte der Beklagten für die Behandlung am 20. Februar (März) 2003 Kosten in Höhe von 1.581,17 EUR in Rechnung, die sich wie folgt zusammensetzten: I 23 Z Lokale Exzision und Entfernung von Osteo 2.191,66 EUR DRG-Abschlag - 610,79 EUR DRG-Systemzuschlag + 0,30 EUR Die Rechnung enthielt den Hinweis: "Bitte überweisen Sie den Rechnungsbetrag von 1.581,17 bis zum 13.03.2003." Die DRG I23 Z hat folgenden Wortlaut: Lokale Exzision und Entfernung von Osteosynthesematerial außer an Hüftgelenk und Fermur. Nach den sog. G-AEP-Kritierien findet sich unter F folgende Formulierung: "Soziale Faktoren, aufgrund derer eine medizinische Versorgung des Patienten nicht möglich wäre, in Verbindung mit Operationen oder anderen krankenhausspezifischen Maßnahmen,
F 1 Fehlende Kommunikationsmöglichkeit, da z.B. der Patient allein lebt und kein Telefon erreichen kann
F 2 Keine Transportmöglichkeit oder schlechte Erreichbarkeit durch Stellen, die Notfallhilfe leisten könnten
F 3 Mangelnde Einsichtsfähigkeit des Patienten
F 4 Fehlende Versorgungsmöglichkeiten."
Nach der zwischen den Beteiligten abgeschlossenen Budget- und Entgeltvereinbarung für das Jahr 2003 galt gemäß § 8 folgende Regelung: "Der Rechnungsbetrag ist spätestens am 21. Kalendertag nach Eingang der Rechnung fällig. Die Rechnungen sind kontinuierlich und vollständig mit den Daten nach § 301 SGB V zu legen. Nach Mahnung können bei Überschreitung des Fälligkeitstermins Verzugszinsen in Höhe von 4 % p.A. erhoben werden."
In einem Arztbrief des Krankenhauses an Dr. A. vom 20. Februar 2003 berichtete Privatdozent (PD) Dr. D. über die Entfernung einer Stellschraube in Lokalanästhesie am 13. Februar 2003. Der postoperative Verlauf habe sich komplikationslos dargestellt. Eine Nachblutung sei nicht aufgetreten. Die Versicherte habe an Unterarmstützen unter Teilbelastung des verletzten Beins bis 20 kg mobilisiert werden können. Mit Schreiben vom 17. März 2003 informierte die Beklagte das Krankenhaus über die Beauftragung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) mit der Fragestellung: "Rechtfertigt der Inhalt und Dauer die medizinische Maßnahme die Abrechnung der DRG I 23 Z." Auf Bitte der Beklagten übersandte das Krankenhaus eine Epikrise der stationären Behandlung an den MDK. In einem MDK-Gutachten vom 30. April 2003 wertete Dipl.-Med. A. die Epikrise aus und vertrat die Ansicht, dass unter Zugrundelegung der Diagnose "S 82.82 R, Z 47.0 Zustand nach Weber-B-Fraktur rechts mit osteosynthetischer V...