Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung
Leitsatz (amtlich)
1. Einzelfallentscheidung zu der Frage, ob die laserinduzierte Thermotherapie (LITT) eine nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bot.
2. Einzelfallentscheidung zu der Frage, ob Chemoembolisation unter den gegebenen Umständen als allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung zur Verfügung stand.
Tenor
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über eine Kostenerstattung für die Durchführung einer ambulanten laserinduzierten Thermotherapie (LITT) bei Lebermetastasen.
Am 30. März 2001 beantragte der später verstorbene Versicherte die Kostenübernahme für eine ambulante LITT an der Universitätsklinik F. (Prof. Dr. V.). In einem daraufhin vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Sachsen-Anhalt (MDK) durch Dr. R. erstellten Gutachten heißt es unter dem 9. April 2001, es handele sich nicht um eine zugelassene Behandlungsmethode. Sie befinde sich derzeit im Rahmen von Studien in der Erprobungsphase. Unabhängig davon erscheine es im vorliegenden Falle sehr fraglich, ob die Befunde bei dem Versicherten die Einschlusskriterien für die Durchführung einer kontrollierten klinischen Studie erfüllten. Voraussetzung dafür sei, dass maximal 5 Metastasen vorlägen. Hier seien sieben oder mehr Lebermetastasen nachgewiesen worden.
Am 10. April 2001 und 30. Mai 2001 wurden bei dem Versicherte jeweils wie beantragt eine LITT durchgeführt, wofür er insgesamt 20.217,29 DM (10.363,93 €) zahlte. Im Weiteren legte er der Beklagten eine von der Universitätsklinik F. erstellte Liste von Krankenkassen vor, die die Kosten der LITT übernähmen (Bl. 52 Verwaltungsakte). Aufgeführt ist auch die AOK Magdeburg (Rechtsvorgängerin der Beklagten).
Mit Bescheiden vom 6. und 14. August 2001 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme ab und stützte sich auf das Gutachten des MDK. Hiergegen legte der Versicherte noch im gleichen Monat Widerspruch ein und wies daraufhin, dass die Beklagte und andere Krankenkassen ausweislich der vorgelegten Liste der Universitätsklinik F. die Kosten übernehmen würden. Für eine andere Handhabung gebe es keinen Grund. Weiterhin trug er vor, von den zunächst 5 Lebermetastasen seien drei vor der Durchführung der LITT im Wege der ambulanten Chemoembolisation erfolgreich behandelt worden. Insoweit hätten hier keine 6 Lebermetastasen vorgelegen.
Im Weiteren erstattete Dr. B. - MDK - unter dem 20. März 2002 ein weiteres Gutachten nach Aktenlage. Darin wurde ausgeführt, es könne nicht davon ausgegangen werden, dass die Chemoembolisation die Metastasen zerstört hätte, da dies nur selten gelänge. Dementsprechend sei weiterhin von 6 Lebermetastasen auszugehen. Ausreichende Studien über die Wirksamkeit der LITT lägen nicht vor. Auch im vorliegenden Fall sei anhand der Befunde und des weiteren Verlaufs von einer fortschreitenden Metastasierung auszugehen. Im Dezember 2001 seien diffuse Skelett- und Lebermetastasen sowie eine lokale Tumorprogression festgestellt worden. Eine Leistungspflicht der Krankenkasse bestehe nicht. Mit Widerspruchsbescheid vom 22. April 2002 wies die Beklagte den Widerspruch zurück und stützte sich im Wesentlichen auf die Gutachten des MDK.
Hiergegen richtet sich die am 30. April 2002 am Sozialgericht Stendal eingegangene Klage. Am 20. September 2003 verstarb der Versicherte; das Verfahren führt seither seine Ehefrau, die zuvor mit ihm zusammen lebte, als Sonderechtsnachfolgerin fort.
Mit Urteil vom 19. Februar 2004 hat das Sozialgericht Stendal die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, die Behandlung mit der LITT entspreche nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse; eine Empfehlung im Sinne des § 135 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Krankenversicherung (SGB V) fehle. Eine der insoweit anerkannten Ausnahmen, wie die des “Systemversagens„, liege nicht vor.
Gegen die ihr am 23. März 2004 zugestellte Entscheidung hat die Klägerin am 23. April 2004 Berufung eingelegt. Zur Begründung wird u. a. darauf hingewiesen, die Beklagte habe generell, wie auch viele andere Krankenkassen, eine Kostenübernahme für die LITT allgemein zugesagt. Die LITT sei das letzte Mittel gewesen, von dem man sich Heilung versprochen habe, zumal dies von einer renommierten Klinik empfohlen worden sei.
Die Klägerin beantragt,
die Bescheide der Beklagten vom 6. und 14. August 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. April 2004 sowie das Urteil des Sozialgerichts Stendal vom 19. Februar 2004 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr einen Betrag in Höhe von 10.363,93 € zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Weiterhin hat sie eine weitere gutachterliche Stellungnahme von Dr. B. vom 5. April 2007 vorgel...
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