Medizinische Vorsorgeleistungen / 4 Ambulante Vorsorgeleistung in anerkannten Kurorten

Reichen die ambulanten medizinischen Vorsorgeleistungen am Wohnort nicht aus, erbringt die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten. Ein Anspruch besteht auch, wenn die Maßnahmen am Wohnort wegen besonderer beruflicher oder familiärer Umstände nicht durchgeführt werden können.^[1]

[1] § 23 Abs. 2 Satz 1 SGB V.

4.1 Leistungsinhalte

Der Kurarzt ist für den Versicherten erster Ansprechpartner im Kurort. Er empfiehlt und verordnet notwendige Leistungen. Dies sind neben der ärztlichen Behandlung insbesondere Heilmittel sowie ortsgebundene Mittel wie Heilwässer zum Trinken und für Bäder, geologische oder klimatische Besonderheiten. Die ambulante Vorsorgeleistung in anerkannten Kurorten ist eine Komplexleistung, die ihre Wirkung erst durch das Zusammenspiel von medizinischen Maßnahmen (Heilmittelanwendungen) mit aus medizinischen Gründen erforderlichen weiteren Maßnahmen entfaltet. Dazu zählen z. B. Ernährungsberatung, gruppen- oder einzeltherapeutische Maßnahmen, Hilfen zur Entwöhnung von Genussmitteln usw., die im Rahmen der ambulanten Vorsorgeleistung zur Verfügung zu stellen sind. Auch Arznei-, Verband- oder Hilfsmittel kann der Kurarzt verordnen. Es gelten die "normalen" Leistungseinschränkungen und Zuzahlungsregelungen.

4.2 Leistungsdauer

Eine Regeldauer ist im Gesetz nicht vorgesehen. Ein gesundheitlicher Erfolg ist aber sicher erst zu erreichen, wenn die Maßnahme über einen längeren Zeitraum durchgeführt wird. Üblich sind beispielsweise 3 Wochen.^[1] Es gibt aber auch sog. Kompaktkuren, die ein anspruchsvolles und intensives Vorsorgeprogramm in knapp 2 Wochen bewältigen. Letztendlich entscheidet im Einzelfall die medizinische Notwendigkeit über die richtige Leistungsdauer.

[1] § 23 Abs. 5 Satz 4 SGB V.

4.3 Leistungsintervall

Ambulante Vorsorgeleistungen können nicht vor Ablauf von 3 Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden. Es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich.

Anzurechnen auf den Leistungsintervall von 3 Jahren sind folgende Vorsorgeleistungen:

• Ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten nach § 23 Abs. 2 SGB V.
• Stationäre Leistungen in einer Vorsorgeeinrichtung nach § 23 Abs. 4 SGB V.
• Medizinische Vorsorge für Mütter bzw. Väter nach § 24 SGB V
• Sonstige Leistungen der Rentenversicherungsträger nach § 31 SGB VI,
• Kurmaßnahmen im Rahmen der vorbeugenden Gesundheitshilfe nach § 27d Abs. 1 Nr. 2 BVG und § 47 SGB XII.
• Vorsorgemaßnahmen im Rahmen der Heilbehandlung und Krankenbehandlung nach § 11 Abs. 2 und § 12 Abs. 4 BVG.
• Vorsorgemaßnahmen der Sozialhilfe nach § 48 SGB XII.

Nicht anzurechnen sind medizinische Rehabilitationsmaßnahmen nach § 40 und § 41 Abs. 1 SGB V.

4.4 Zuschuss

Die Satzung der Krankenkasse kann vorsehen, dass neben den im Rahmen der ambulanten Behandlung zur Verfügung zu stellenden Leistungen zu den übrigen Kosten die im Zusammenhang mit der medizinischen Vorsorgeleistung entstehen, ein Zuschuss gezahlt wird. Die Höhe des Zuschusses ist in der Satzung festzulegen. Er darf den Höchstbetrag von 16 EUR kalendertäglich nicht überschreiten. Zu den übrigen Kosten, zu deren Finanzierung der Zuschuss beitragen soll, zählen insbesondere

• Unterkunft,
• Verpflegung,
• Kosten der An- und Abreise (Fahrtkosten),
• Kurtaxe.

Wichtig

Chronisch kranke Kleinkinder

Bei ambulanten Vorsorgeleistungen für versicherte chronisch kranke Kleinkinder^[1] kann der Zuschuss der Krankenkasse zu den sonstigen Kosten der Kur durch die Satzung auf bis zu 25 EUR erhöht werden.

Zu den chronischen Krankheitsbildern bei Kleinkindern können insbesondere Asthma bronchiale, Allergien, Mucoviscidose und Neurodermitis zählen.

[1] GR v. 22.2.2000: TOP 4.

4.5 Entgeltfortzahlung/Krankengeld für Arbeitnehmer

Da die ambulante Vorsorgeleistung nicht in einer Einrichtung durchgeführt wird, besteht für Arbeitnehmer kein Anspruch auf Entgeltfortzahlung.^[1] Auch ein Anspruch auf Krankengeld besteht nicht.^[2] Beides gilt natürlich nur, sofern während der Maßnahme keine Arbeitsunfähigkeit vorliegt.

[1] § 9 Abs. 1 Satz 1 EFZG.

[2] § 44 Abs. 1 SGB V.