Medizinischer Dienst (MD)

Zusammenfassung

Begriff

Der Medizinische Dienst (MD) (bis 31.12.2019: Medizinischer Dienst der Krankenversicherung – MDK) ist ein unabhängiges Ärzte- und Pflegeteam. Er unterstützt die Kranken- und Pflegekassen bei Leistungsentscheidungen, z. B. bei

• Anträgen auf Kostenübernahme von stationären Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen und neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden,
• prüfen von Behandlungsfehlern,
• Arbeitsunfähigkeit der Versicherten und
• Pflegeanträgen.

Der MD ist seit 1.1.2020 eine eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts und wird von den gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen finanziert.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die gesetzlichen Grundlagen für den MD sind die §§ 275 bis 281 SGB V, § 18 SGB XI sowie die Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung (MDK-Richtlinie).

1 Organisation

1.1 Körperschaft des öffentlichen-Rechts

Der MD ist ab 1.1.2020 eine eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts. In der Regel gibt es in jedem Bundesland einen MD.^[1]

[1] § 278 SGB V.

1.2 Finanzierung

Der MD wird von den Kranken- und Pflegekassen finanziert. Die Beträge richten sich nach der Anzahl der Mitglieder.^[1]

[1] § 280 SGB V.

1.3 Organe

Die Organe des MD sind der Verwaltungsrat und der Geschäftsführer bzw. zukünftig der Vorstand. Die Umstellung soll bis Mitte 2021 erfolgen.

Die Besetzung der MD-Verwaltungsräte wird neu geregelt: Der Verwaltungsrat besteht zukünftig aus 23 Vertretern – 16 Vertreter der Krankenkassen und 7 Vertreter der Patientinnen und Patienten, der Pflegebedürftigen, Verbraucherverbände sowie Ärzteschaft und Pflegeberufe.

1.3.1 Aufgaben des Verwaltungsrats

Der Verwaltungsrat

• beschließt die Satzung,
• legt Richtlinien für die Arbeit des MD fest,
• stellt den Haushaltsplan fest und
• wählt den Vorstand (bisher Geschäftsführer).

1.3.2 Aufgaben des Vorstands

Der Vorstand wird aus dem Vorstandsvorsitzenden und der Stellvertreterin/dem Stellvertreter gebildet und

• führt die Geschäfte des MD,
• stellt den Haushaltsplan auf und
• vertritt den MD gerichtlich und außergerichtlich.^[1]

[1] § 279 SGB V.

2 Aufgaben

Der MD unterstützt mit seinen medizinischen und pflegerischen Kenntnissen die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen bei der Entscheidung über Leistungen. Die Kranken- und Pflegekassen entscheiden über die beantragten Leistungen. Die Gutachter des MD greifen nicht in die ärztliche/zahnärztliche Behandlung ein.

3 Leistungen für die Krankenversicherung

3.1 Begutachtungen

Der MD erstellt entsprechend dem Begutachtungsanlass und der sozialmedizinischen Problematik ein sozialmedizinisches Gutachten. Dies kann ein personen- oder sachbezogenes Gutachten nach

• Aktenlage,
• körperlicher Untersuchung in einer MD-Beratungsstelle oder
• einem Hausbesuch, in einem Pflegeheim, Krankenhaus oder einer anderen Einrichtung

sein.

Der MD benötigt für seine Begutachtung Informationen von den Krankenkassen, vom Versicherten und von den Leistungserbringern. Die Fragen der Krankenkasse beantwortet der MD in Form einer Stellungnahme. Die vorliegenden Daten werden darin einbezogen. Die Krankenkassen erhalten das Ergebnis der MD-Stellungnahme, die erforderlichen Befundangaben und ggf. Hinweise für die Behandlung. Die Leistungserbringer werden ebenfalls über die MD-Begutachtung informiert. Auch wird der Arbeitgeber bei Entgeltfortzahlung des Versicherten von der Krankenkasse über das Ergebnis in Kenntnis gesetzt.^[1]

[1] § 277 Abs. 2 SGB V.

3.1.1 Arbeitsunfähigkeit

Die Krankenkassen sind bei Arbeitsunfähigkeit des Versicherten zur Sicherung des Behandlungserfolgs oder Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit verpflichtet, den MD einzuschalten.^[1]

[1] § 275 Abs. 1 Nr. 3 und Abs. 1a SGB V.

3.1.2 Krankenhausbehandlung

Der MD prüft im Auftrag der Krankenkassen auffällige Krankenhausrechnungen (Einzelfallprüfung). Die Prüfung ist spätestens 4 Monate nach Eingang der Abrechnung einzuleiten und vom MD anzuzeigen. Ab 1.1.2020 können die Krankenkassen je Quartal nur noch 12,5 % der eingegangenen Schlussrechnungen eines Krankenhauses vom MD prüfen lassen (quartalsbezogene Prüfquote). Ab 1.1.2021 richtet sich die Prüfquote je Quartal danach, wie korrekt ein Krankenhaus abgerechnet hat. Je höher der Anteil der korrekten Rechnungen, desto niedriger die Prüfquote im Folgequartal. Bei einer Fehlerquote

• von 60 % dürfen 15 %,
• zwischen 40 % und 60 % dürfen 10 % und
• weniger als 40 % dürfen 5 %

der Rechnungen geprüft werden.

Die Krankenkasse hat eine Aufwandspauschale von 300 EUR an das Krankenhaus zu zahlen, wenn der Rechnungsbetrag nicht gemindert wird.

Ab 1.1.2020 zahlen die Kliniken bei fehlerhafter Abrechnung ebenfalls eine Strafgebühr in Höhe von 10 % vom Nachzahlungsbetrag, mindestens 300 EUR. Ab 1.1.2021 ist die Höhe der Strafgebühr abhängig von der quartalsbezogenen Prüfquote und beträgt 25 % bzw. 50 % vom Nachzahlungsbetrag.^[1]

Neben der Einzelfallprüfung können auch Stichprobenprüfungen durchgeführt werden. Die quartalsbezogene Prüfquote gilt hier nicht und es ist auch keine Strafgebühr zu zahlen.^[2]

Der MD prüft auch die Einhaltung von Strukturmerkmalen aufgrund der Operationen- und Prozedurenschlüssels (z. B. die notwendigen Facharztanerkennungen) bevor die entsprechenden Leistungen mit den Krankenkassen vereinbart und abg...