Pflegehilfsmittel

Zusammenfassung

Begriff

Pflegehilfsmittel werden zur Erleichterung der Pflege, Linderung der Beschwerden oder Ermöglichung der selbstständigen Lebensführung dem Pflegebedürftigen von der Pflegekasse zur Verfügung gestellt. Der Anspruch besteht für Pflegebedürftige der Pflegegrade 1 bis 5 und nur bei häuslicher Pflege. Die Kosten werden von der Pflegekasse übernommen, wenn keine Leistungspflicht der Krankenkasse oder anderer Leistungserbringer besteht. Die Pflegekasse hat über den Antrag auf Pflegehilfsmittel innerhalb von 3 Wochen bzw. bei Einschaltung des Medizinischen Dienstes oder einer Pflegefachkraft innerhalb von 5 Wochen zu entscheiden.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die gesetzliche Grundlage für die Pflegehilfsmittel sind die § 40 Abs. 1 bis 3 und § 78 SGB XI. Weitere Regelungen ergeben sich aus den Gemeinsamen Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene (GR v. 27.3.2007, GR v. 18.12.2007 i. d. F. v. 20.12.2012 und GR v. 20.12.2022) aus den Begutachtungs-Richtlinien (Abschn. 4.12.2) sowie den Richtlinien zur Festlegung der doppelfunktionalen Hilfsmittel (RidoHiMi) des GKV-Spitzenverbandes.

1 Definition

Pflegehilfsmittel sind sächliche Mittel oder technische Produkte, die

• individuell gefertigt,
• als serienmäßig hergestellte Ware in unverändertem Zustand oder
• als Basisprodukt mit entsprechender handwerklicher Zurichtung, Ergänzung bzw. Abänderung

von den Leistungserbringern abgegeben werden.

Pflegehilfsmittel sind transportable Produkte und werden unterschieden in zum Verbrauch bestimmte Produkte und technische Produkte. Zu den Pflegehilfsmitteln zählen auch Zubehörteile, ohne die die Basisprodukte nicht oder nicht zweckentsprechend betrieben werden können.^[1]

[1] GR v. 18.12.2007 i. d. F. v. 20.12.2012: Abschn. 4.1.

2 Anspruchsvoraussetzungen

Pflegebedürftige haben Anspruch auf Pflegehilfsmittel, die

• die Pflege erleichtern,
• Beschwerden des Pflegebedürftigen lindern oder
• eine selbstständige Lebensführung ermöglichen.

2.1 Subsidiäre Zuständigkeit

Kosten für Pflegehilfsmittel werden von der Pflegekasse nur übernommen, wenn keine Leistungsverpflichtung der Krankenkasse oder eines anderen Leistungsträgers (z. B. Unfallversicherung) besteht. D. h., bei der Prüfung der Zuständigkeit ist mit der Prüfung der krankenversicherungsspezifischen Indikationen zu beginnen.^[1]

Der Anspruch besteht unabhängig vom Pflegegrad und orientiert sich an dem vorliegenden Einzelfall. Der Anspruchsgrund kann sowohl in der Person des Pflegebedürftigen als auch der Pflegeperson liegen. Ein Anspruch auf Pflegehilfsmittel besteht nur im häuslichen Bereich.

[1] GR v. 20.12.2022 zu § 40 SGB XI: Abschn. 1.4 Abs. 2.

2.2 Ärztliche Verordnung

Eine ärztliche Verordnung ist für die Abgabe eines Pflegehilfsmittels durch die Pflegekasse nicht vorgesehen. Die Beurteilung über die Notwendigkeit des Pflegehilfsmittels wird in der Regel von einer Pflegefachkraft oder dem Medizinischen Dienst (MD) vorgenommen.^[1]

[1] GR v. 18.12.2007 i. d. F. v. 20.12.2012: Abschn. 6.1.1 Abs. 1.

3 Leistungsumfang

3.1 Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel

Die zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmittel sind z. B. Einmalhandschuhe, Desinfektionsmittel oder Betteinlagen zum einmaligen Gebrauch. Die Pflegekasse übernimmt die Kosten bis zu einem Betrag von 40 EUR monatlich. Die Mehrkosten hat der Pflegebedürftige selbst zu tragen.

Pflegebedürftige können wählen, ob sie die zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel als Sachleistung oder im Rahmen der Kostenerstattung für selbst beschaffte Pflegehilfsmittel in Anspruch nehmen möchten.

In den Fällen der Kostenerstattung, in denen z. B. im letzten halben Jahr ein monatlicher Bedarf an zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmitteln in Höhe von mindestens 40 EUR nachgewiesen wurde, sollte auf die monatliche Vorlage von entsprechenden Belegen verzichtet werden.^[1]

[1] GR v. 20.12.2022 zu § 40 SGB XI: Abschn. 1.2.

3.2 Technische Pflegehilfsmittel

Technische Pflegehilfsmittel sind z. B. Bettpfannen, Urinflaschen, Urinflaschenhalter oder ein Hausnotrufsystem. Sie werden dem Pflegebedürftigen leihweise überlassen, wenn es aus hygienischen Gründen möglich ist.

Die Pflegekasse muss das Pflegehilfsmittel in einem gebrauchsfertigen Zustand zur Verfügung stellen. Die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln umfasst neben der Grundausstattung (einschließlich der Anpassung der Produkte) auch

• das Zubehör,
• die Anpassung und/oder Ausbildung im Gebrauch des Hilfsmittels,
• die Änderung, Instandsetzung oder Ersatzbeschaffung sowie
• die notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen.

4 Fristgerechte Entscheidung

Die Pflegekasse hat über den Antrag auf Pflegehilfsmittel innerhalb von 3 Wochen zu entscheiden. Die Frist verlängert sich auf 5 Wochen, wenn der MD oder eine Pflegefachkraft eingeschalten wird. Kann die Pflegekasse die Frist nicht einhalten, teilt sie dies dem Pflegebedürftigen, unter Darlegung der Gründe, rechtzeitig mit. Ansonsten gilt der Antrag als genehmigt.^[1]

[1] § 40 Abs. 6 SGB XI.

5 Kostenübernahme

Die Pflegekassen schließen mit den Leistungserbringern Verträge über die Erbringung der technischen und zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmittel. Die Pflegekasse übernimmt die vertraglich vereinbarten Preise.

Die Mehrkosten für ein...