Psychotherapie-Vereinbarung [ab 01.01.2025] / § 13 Entscheidung zur Leistungspflicht

(1) Sind bei Anträgen auf Psychotherapie die Voraussetzungen für die Leistungspflicht erfüllt, teilt die Krankenkasse dies der Versicherten oder dem Versicherten und der Psychotherapeutin oder dem Psychotherapeuten, die oder der den Antrag begründet hat, formlos mit.

(2) ¹Die Mitteilung zur Anerkenntnis der Leistungspflicht enthält die Anzahl der bewilligten Therapieeinheiten unter Angabe der Gebührenordnungspositionen sowie die Kontaktinformationen einer Ansprechpartnerin oder eines Ansprechpartners für Rückfragen. ²Bei Leistungen der Gruppentherapie in einer Gruppen- oder Kombinationsbehandlung erstreckt sich die Anerkenntnis der Leistungspflicht auf alle Gebührenordnungspositionen des jeweiligen Psychotherapieverfahrens in der Kurzzeittherapie oder in der Langzeittherapie gemäß den ersten vier Stellen der im Formblatt PTV 2 angegebenen Gebührenordnungsposition sowie die nach § 21 Abs. 1 Nr. 2 Psychotherapie-Richtlinie möglichen Gruppengrößen. ³Dies ermöglicht eine Änderung der Gruppengröße im Behandlungsverlauf.

(3) ¹Legt die Versicherte oder der Versicherte gegen die Ablehnung einer Kurzzeittherapie Widerspruch ein, kann die Krankenkasse eine gutachterliche Stellungnahme einholen. ²Liegen die formalen Voraussetzungen für die Leistungspflicht bei Anträgen auf Langzeittherapie vor, muss die Krankenkasse vor der Ablehnung eines Antrags eine gutachterliche Stellungnahme einholen. ³Wurde ein Antrag auf Kurz- oder Langzeittherapie nach Einholen einer gutachterlichen Stellungnahme abgelehnt und legt die Versicherte oder der Versicherte Widerspruch gegen diese Entscheidung ein, kann die Krankenkasse ein Gutachten durch eine oder einen gemäß § 23 erweitert bestellte Gutachterin oder erweitert bestellten Gutachter einholen (Zweitgutachten).

(4) Verneint die Krankenkasse ihre Leistungspflicht, teilt sie dies der Versicherten oder dem Versicherten und der Psychotherapeutin oder dem Psychotherapeuten, die oder der den Antrag begründet hat, unter Angabe der Kontaktinformationen einer Ansprechpartnerin oder eines Ansprechpartners für Rückfragen formlos mit.

(5) Erlischt die Leistungspflicht der Krankenkasse während einer laufenden Behandlung, so unterrichtet sie unverzüglich die die Psychotherapie ausführende Psychotherapeutin oder den die Psychotherapie ausführenden Psychotherapeuten.

(6) ¹Wechselt eine Versicherte oder ein Versicherter die Krankenkasse während einer laufenden psychotherapeutischen Behandlung, so ist an die neue Krankenkasse ein Antrag auf Fortführung der Psychotherapie zu stellen. ²Abweichend von § 11 ist dem Antrag zusätzlich der Genehmigungsbescheid der Vorkasse sowie die Anzahl der bereits zu Lasten der Vorkasse erbrachten Therapieeinheiten beizufügen. ³Geht der Antrag bei der neuen Kasse innerhalb von vier Wochen nach Beginn des auf den Kassenwechsel folgenden Quartals ein oder wird dieser zum Zeitpunkt der ersten Sitzung des auf den Kassenwechsel folgenden Quartals gestellt, hat die neue Krankenkasse bei Vorliegen aller leistungs- und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen ihre Leistungspflicht rückwirkend zum Zeitpunkt des Kassenwechsels anzuerkennen. ⁴Eine erneute fachlich-inhaltliche Überprüfung der Voraussetzungen für die Leistungspflicht des bereits genehmigten Therapiekontingents durch die neue Krankenkasse erfolgt nicht.

(7) Bestätigt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht für Psychotherapie aufgrund eines Antragsverfahrens, wird eine zusätzliche Wirtschaftlichkeitsprüfung für die bewilligte Psychotherapie nicht durchgeführt.