Rahmenvereinbarung nach § 134 Abs. 4 und 5 SGB V / § 3 Ausgleichsansprüche

(1) ⁴Ist der nach § 134 Abs. 1 SGB V verhandelte Vergütungsbetrag niedriger als der tatsächliche Preis des Herstellers, ist für die Zeit zwischen Ablauf des ersten Jahres nach Aufnahme der digitalen Gesundheitsanwendungen in das DiGA-Verzeichnis und dem Zeitpunkt der Vergütungsvereinbarung nach § 134 Abs. 1 SGB V diese Differenz an die Krankenkassen zurückzuzahlen. ⁵Die von den Ausgleichsansprüchen betroffenen Rechnungen sind gem. Absatz 3 Satz 9 zu korrigieren.

(2) ¹Ist der nach § 134 Abs. 1 SGB V verhandelte Vergütungsbetrag höher als der tatsächliche Preis des Herstellers, ist für die Zeit zwischen Ablauf des ersten Jahres nach Aufnahme der digitalen Gesundheitsanwendungen in das DiGA-Verzeichnis und dem Zeitpunkt der Vergütungsvereinbarung nach § 134 Abs. 1 SGB V diese Differenz als Nacherstattung an den Hersteller zu zahlen. ²Die von den Ausgleichsansprüchen betroffenen Rechnungen sind gem. Absatz 3 Satz 9 zu korrigieren.

(3) ¹1Bei der Geltendmachung von Ausgleichsansprüchen gem. Absatz 1 durch die Krankenkassen und gem. Absatz 2 durch die Hersteller, ist der jeweilige Anspruchsinhaber verpflichtet, die in der Anlage 1 aufgeführten Daten an den jeweiligen Anspruchsgegner zu übermitteln. ²Die Geltendmachung von Ausgleichsansprüchen, die der in Anlage 1 geregelten Datenübermittlung und den dortigen Formvorgaben nicht entspricht, kann zurückgewiesen werden. ³Ausgleichsansprüche erlöschen, wenn sie nicht innerhalb einer Ausschlussfrist von zwei Jahren gegenüber dem Anspruchsgegner unter Angabe der Daten gemäß Anlage 1 geltend gemacht werden. ⁴Die Ausschlussfrist beginnt mit Veröffentlichung des vereinbarten oder von der Schiedsstelle festgesetzten Vergütungsbetrags im DiGA-Verzeichnis. ⁵Ausgleichsansprüche werden 30 Kalendertage nach Eingang der in Satz 1 genannten Daten beim Anspruchsgegner zur Zahlung fällig. ⁶Der Verzug bedarf keiner gesonderten Mahnung durch den Anspruchsinhaber. ⁷Fällige Ausgleichsansprüche sind vom Anspruchsgegner mit einem Verzugszins in Höhe des Zinssatzes nach § 288 Abs. 2 BGB zu verzinsen. ⁸Sollte der Anspruchsgegner die übermittelte Anspruchsberechnung durch Mitteilung einer konkreten Fragestellung an den Anspruchsinhaber beanstanden, verlängert sich die Fälligkeit des Ausgleichsanspruchs auf 60 Kalendertage. ⁹Der Hersteller übermittelt der Krankenkasse für jede von den Ausgleichsansprüchen betroffene Rechnung jeweils eine Korrekturrechnung nach Maßgabe der Richtlinie des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen nach § 302 Abs. 2 SGB V über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens von Digitalen Gesundheitsanwendungen nach § 33a SGB V (DiGA-Abrechnungsrichtlinie) (abrufbar unter https://kkv.gkv-diga.de).

(3a) ¹Falls eine Klärung der mitgeteilten konkreten Fragestellung nach Absatz 3 Satz 8 nicht innerhalb der vorgesehenen Frist von 60 Kalendertagen möglich sein sollte, kann der Anspruchsinhaber einen zur Verschwiegenheit verpflichteten Wirtschaftsprüfer mit der Prüfung des Sachverhaltes beauftragen. ²Der Antragsgegner unterstützt die Prüfung durch die Gewährung von Einsichtnahme in die für die Prüfung der Ordnungsmäßigkeit der Ausgleichsansprüche erforderlichen Unterlagen. ³Sollte der beauftragte Wirtschaftsprüfer Mängel in der Berechnung des Ausgleichsanspruchs feststellen, trägt der Anspruchsinhaber die Kosten der Prüfung. ⁴Sollte die vorgelegte Berechnung des Ausgleichsanspruchs nach Prüfung korrekt sein, trägt der Anspruchsgegner die Kosten der Prüfung.

(4) ¹Die in der Anlage 1 aufgeführten Daten zur Geltendmachung von Ausgleichsansprüchen sind nach Maßgabe der DiGA-Abrechnungsrichtlinie zu übermitteln. ²Bis zu einer vollständigen Abbildung des Prozesses zur Geltendmachung von Ausgleichsansprüchen in der DiGA-Abrechnungsrichtlinie findet das folgende Übergangsverfahren Anwendung:

³Die Übermittlung der Daten nach der Anlage 1 erfolgt per E-Mail oder Post. ⁴Die Übermittlung der Daten an den Hersteller hat an die Geschäfts- oder E-Mailadresse nach § 5 Abs. 6 zu erfolgen. ⁵Der Übertragungsweg für die Übermittlung an Krankenkassen richtet sich nach der Mappingdatei Krankenkassenverzeichnis gemäß der Technischen Anlage zur DiGA-Abrechnungsrichtlinie (abrufbar unter https://kkv.gkv-diga.de). ⁶Für eine Übermittlung per E-Mail gelten die Vorgaben des Anhangs 7 der Gemeinsamen Grundsätze Technik (GGT).

(5) Für Zeiträume, in denen für die digitale Gesundheitsanwendung ein Höchstbetrag nach dieser Rahmenvereinbarung gilt, der niedriger ist als der tatsächliche Preis des Herstellers, gelten die Absätze 1 bis 4 mit der Maßgabe, dass an die Stelle des tatsächlichen Preises der Höchstbetrag gilt.