Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur einheitlichen Durchführung der Pflegeberatung nach § 7a SGB XI

[Vorspann]

Der GKV-Spitzenverband^[1] hat unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes Bund

auf der Grundlage von § 17 Absatz 1a Satz 1 SGB XI

am 7. Mai 2018 die nachfolgenden Richtlinien zur einheitlichen Durchführung der Pflegeberatung nach § 7a SGB XI beschlossen.^[2] Den Ländern, dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V., der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und der Eingliederungshilfe, den kommunalen Spitzenverbänden auf Bundesebene, der Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege, den Verbänden der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene sowie den Verbänden der Pflegeberufe auf Bundesebene, unabhängigen Sachverständigen und den maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen sowie ihrer Angehörigen wurde Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben. Der GKV-Spitzenverband hat die Richtlinien auf der Grundlage von § 17 Absatz 1a Satz 4 SGB XI unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes Bund, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene sowie der Länder ergänzt.^[3] Aufgrund des Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetzes (GVWG) sowie des Digitale-Versorgung-und-Pflege-Modernisierungs-Gesetzes (DVPMG) wurden die Richtlinien zuletzt am 20.12.2021 nach gesetzlich vorgesehenem Beteiligungsverfahren geändert. Das Bundesministerium für Gesundheit hat die Richtlinien am 14.01.2022 genehmigt.

Präambel

Der mit dem Pflege-Weiterentwicklungsgesetz eingeführte § 7a Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) normiert einen Anspruch auf eine umfassende individuelle Pflegeberatung im Sinne eines Fallmanagements. Seit dem 01.01.2009 haben Personen, die Leistungen der Pflegeversicherung erhalten sowie Personen, die einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt und erkennbar einen Hilfe- und Beratungsbedarf haben, einen Anspruch auf eine individuelle Pflegeberatung nach § 7a SGB XI. Dieser Individualanspruch wurde durch das Zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) erweitert. Auf Wunsch einer anspruchsberechtigten Person nach § 7a Absatz 1 Satz 1 SGB XI erfolgt die Pflegeberatung auch gegenüber Angehörigen und weiteren Personen. Ferner haben Pflegeberaterinnen und Pflegeberater gemäß § 7a Absatz 1 Satz 3 Nr. 6 SGB XI auch über Leistungen zur Entlastung der Pflegepersonen zu informieren. Durch das Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz wurde der Regelungstatbestand des § 7b Absatz 1 Satz 1 SGB XI erweitert. Die Pflegekasse hat der versicherten Person nicht nur dann einen Beratungstermin anzubieten oder einen Beratungsgutschein auszustellen, wenn ein erstmaliger Antrag auf Leistung oder weitere Anträge auf Leistungen nach den in § 7b SGB XI genannten Paragraphen eingehen, sondern auch nach dem erklärten Bedarf einer Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Darüber hinaus ist dabei ausdrücklich auf die Möglichkeit des individuellen Versorgungsplans hinzuweisen und über dessen Nutzen aufzuklären. Durch das Digitale-Versorgung-und-Pflege-Modernisierungs-Gesetz wurde die Pflegeberatung um digitale Beratungsangebote ergänzt. Auf Wunsch einer anspruchsberechtigten Person kann die Pflegeberatung durch barrierefreie digitale Angebote der Pflegekassen ergänzt werden und in diesem Rahmen mittels barrierefreier digitaler Anwendungen erfolgen.^[4]

Die Richtlinien zur einheitlichen Durchführung der Pflegeberatung nach § 7a SGB XI geben einheitliche Maßstäbe und Grundsätze für die Pflegeberatung vor, insbesondere für das Verfahren und die Inhalte der Pflegeberatung als Beratungsprozess einschließlich des einheitlich strukturierten Versorgungsplans sowie dessen elektronischen Austausch^[5]. Hierdurch soll erreicht werden, dass der Zugang zu Sozialleistungen und sozialen Hilfen verbessert, das Selbstbestimmungsrecht der pflegebedürftigen Person gestärkt und Pflegebedürftige und ihre Angehörigen in der Pflegesituation unterstützt werden und die Verbraucher- und Dienstleistungsorientierung der durch unterschiedliche Personen und Stellen durchgeführten Pflegeberatung für die ratsuchenden Versicherten und ihre Angehörigen oder weitere Personen sichergestellt ist. Zugleich soll die Zweckmäßigkeit, Qualität und Wirtschaftlichkeit der Beratungstätigkeit durch eine abgestimmte Vorgehensweise eines einheitlichen Beratungsprozesses sowie die Einbindung der an dem Versorgungsprozess der versicherten Person Beteiligten gewährleistet werden.

[1] Der GKV-Spitzenverband ist der Spitzenverband Bund der Pflegekassen gemäß § 53 SGB XI.

[2] Das Bundesministerium für Gesundheit hat die Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur einheitlichen Durchführung der Pflegeberatung nach § 7a SGB XI vom 7. Mai 2018 (Pflegeberatungs-Richtlinien) am 31. Mai 2018 genehmigt.

[3] Die Richtlinien wurden in geänderter Fassung am 5. Oktober 2020 beschlossen und am 7. November 2020 vom Bundesministerium für Gesundheit genehmigt.

[4] Zur Umsetzung der Video-Pflegeberatung und digitaler Anwendungen im Rahmen der Pf...