Richtlinien zur Empfehlung von Hilfsmitteln und Pflegehi ... / 2.2 Produktbezogener Geltungsbereich

Der GKV-Spitzenverband erstellt ein systematisch strukturiertes Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelverzeichnis, in dem von der Leistungspflicht der Kranken- bzw. Pflegekassen umfasste Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel aufgeführt werden (vgl. § 139 Absatz 1 SGB V i. V. m. § 78 Absatz 2 Satz 1 SGB XI). Dieses Verzeichnis gliedert sich in Produktuntergruppen und Produktarten, die übergreifende Produktbeschreibungen enthalten, und ist in der jeweils gültigen Fassung unter folgendem Link abrufbar:

https://hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de/home.

Gemäß § 40 Absatz 6 Satz 1 SGB XI können Pflegefachkräfte Empfehlungen zur Hilfsmittel- bzw. Pflegehilfsmittelversorgung im Rahmen der unter Ziffer 2.1 dieser Richtlinien genannten Leistungserbringung abgeben. Wird ein Pflegehilfsmittel i. S. v. § 40 Absatz 1 Satz 1 SGB XI (Produktgruppen 50-54 des Pflegehilfsmittelverzeichnisses) oder ein doppelfunktionales Hilfsmittel bzw. Pflegehilfsmittel i. S. v. § 40 Absatz 5 Satz 1 SGB XI^[1] von einer Pflegefachkraft bei der Antragstellung empfohlen, wird unter den in diesen Richtlinien festgelegten Voraussetzungen die Erforderlichkeit bzw. Notwendigkeit des Hilfsmittels bzw. Pflegehilfsmittels vermutet. Für den Eintritt der Vermutungswirkung muss das Pflegehilfsmittel bzw. doppelfunktionale Hilfsmittel den Zielen des § 40 Absatz 1 Satz 1 SGB XI dienen, d. h.

• zur Erleichterung der Pflege der oder des Pflegebedürftigen beitragen oder
• zur Linderung ihrer bzw. seiner Beschwerden beitragen oder
• der oder dem Pflegebedürftigen eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen.

Nicht alle im Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelverzeichnis aufgeführten Produkte dienen dieser Zielsetzung. Daher ist in diesen Richtlinien auch festgelegt, für welche Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel die Vermutungswirkung grundsätzlich gelten kann. Vor diesem Hintergrund sind im Anhang II dieser Richtlinien die Hilfsmittel bzw. Pflegehilfsmittel auf Produktuntergruppen- oder Produktartenebene aufgelistet, die auf Basis einer Empfehlung durch die Pflegefachkraft die Vermutungswirkung i. S. v. § 40 Absatz 6 Satz 2 und 6 SGB XI auslösen können, soweit die übrigen Voraussetzungen dieser Richtlinien erfüllt sind. Mit der Hilfsmittel- oder Pflegehilfsmittelversorgung, für die die Vermutungswirkung im Sinne dieser Richtlinien ausgelöst werden kann, dürfen keine sich darauf beziehenden ärztlichen Maßnahmen oder Therapieentscheidungen verbunden sein.

Bei der Empfehlung eines Hilfsmittels bzw. Pflegehilfsmittels ist die Produktart zu bezeichnen oder die 7-stellige Positionsnummer anzugeben. Das Einzelprodukt (bezeichnet durch die 10-stellige Positionsnummer) wird grundsätzlich vom Leistungserbringer nach Maßgabe der mit den Kranken- bzw. Pflegekassen abgeschlossenen Verträge zur wirtschaftlichen Versorgung ausgewählt.

[1] Doppelfunktionale Hilfsmittel bzw. Pflegehilfsmittel (im allgemeinen Sprachgebrauch doppelfunktionale Hilfsmittel) können sowohl den Anspruchsvoraussetzungen gemäß § 33 Absatz 1 SGB V als auch den Anspruchsvoraussetzungen nach § 40 Absatz 1 Satz 1 SGB XI dienen. Die doppelfunktionalen Hilfsmittel sind in der vom Bundesministerium für Gesundheit genehmigten Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes zur Festlegung der doppelfunktionalen Hilfsmittel abschließend aufgeführt. Hierbei handelt es sich um Grenzprodukte, für die der pflegerische Aspekt nicht von vornherein wesensimmanent ist und für deren Einsatz bzw. Anwendung ggf. eine ärztliche Begutachtung oder sogar Therapieentscheidung erforderlich sein kann.