Richtlinien zur Empfehlung von Hilfsmitteln und Pflegehi ... / 4. Verfahren bei Antragstellung

Gemäß § 33 Absatz 1 Satz 1 SGB XI erhalten Versicherte die Leistungen der Pflegeversicherung auf Antrag. Dies gilt auch für die Beantragung von Pflegehilfsmitteln oder Hilfsmitteln im Sinne dieser Richtlinien. Gemäß § 40 Absatz 6 Satz 5 SGB XI ist die Empfehlung der Pflegefachkraft für ein Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel, das den Zielen des § 40 Absatz 1 Satz 1 SGB XI dient, der Kranken- bzw. Pflegekasse zusammen mit dem Antrag der oder des Pflegebedürftigen (auf Bewilligung eines Pflegehilfsmittels bzw. doppelfunktionalen Hilfsmittels) in Textform zu übermitteln. Die Empfehlung der Pflegefachkraft darf bei der Antragstellung nicht älter als zwei Wochen sein (vgl. § 40 Absatz 6 Satz 3 SGB XI). Die Kranken- bzw. Pflegekasse hat über die Genehmigung des mitsamt der Empfehlung der Pflegefachkraft übermittelten Antrags auf Pflegehilfsmittel zügig, spätestens jedoch bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (vgl. § 40 Absatz 7 Satz 2 SGB XI), es sei denn, es liegen Gründe vor, aus denen sie an der Einhaltung der Frist gehindert ist. Die Geltung des § 40 Absatz 7 Satz 3 und 4 SGB XI ist hiervon unberührt.

Zur Gewährleistung einer zeitnahen Versorgung nach Empfehlung eines Hilfsmittels bzw. Pflegehilfsmittels durch eine Pflegefachkraft soll wie beim bisherigen Verfahren auf Basis einer ärztlichen Verordnung direkt ein (Pflege-)Hilfsmittelleistungserbringer von der bzw. dem Versicherten kontaktiert werden. Diese etablierten Versorgungsstrukturen gewährleisten, dass insbesondere die Wahlfreiheit der Pflegebedürftigen sicherstellt und die Versorgungen zügig durchgeführt werden können. Weiterhin bleiben die vertraglichen Regelungen zur Genehmigungspflicht/-freiheit bei bestimmten Hilfsmitteln bzw. Pflegehilfsmitteln von diesen Richtlinien unberührt.

Vor diesem Hintergrund gestaltet sich der Ablauf des Verfahrens wie folgt:

• Die Empfehlung ist der oder dem Pflegebedürftigen oder einer anderen autorisierten Person (Betreuerin bzw. Betreuer der oder des Pflegebedürftigen oder einer bevollmächtigten Person) auszuhändigen.
• Die Pflegefachkraft weist die Pflegebedürftige oder den Pflegebedürftigen darauf hin, dass sie oder er sich mit der ihr oder ihm ausgehändigten Empfehlung einen Leistungserbringer, der Vertragspartner der Kranken- oder Pflegekasse ist, zur Versorgung auswählen soll.
• Der Leistungserbringer stellt in Textform bei der Kranken- bzw. der Pflegekasse unter Beifügung der Empfehlung für die Pflegebedürftige oder den Pflegebedürftigen den Antrag auf Bewilligung des Hilfsmittels bzw. Pflegehilfsmittels unter Berücksichtigung der vertraglichen Regelungen zur entsprechenden Hilfsmittel- bzw. Pflegehilfsmittelversorgung, insbesondere hinsichtlich der Genehmigungspflicht/-freiheit.
• Mit dem Eingang des Antrags inkl. Empfehlung bei der Kranken- bzw. Pflegekasse beginnt die Frist für die Genehmigung gemäß § 40 Absatz 7 Satz 1 SGB XI. Ausnahmsweise kann die oder der Pflegebedürftige oder die Pflegefachkraft den Antrag auch direkt an die Kranken- bzw. Pflegekasse weiterleiten.
• Die Empfehlung darf bei Antragstellung nicht älter als zwei Wochen sein. Die Frist gilt als gewahrt, wenn die oder der Pflegebedürftige die Empfehlung beim Leistungserbringer innerhalb dieser Frist abgibt. Verzögerungen in der Antragstellung durch den Leistungserbringer, die die oder der Pflegebedürftige nicht zu vertreten hat, sind von dieser Regelung ausgenommen.