Sächsisches LSG Urteil vom 10.04.2019 - L 1 KR 170/16

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhausvergütung. Voraussetzungen für Kodierung der Prozedur "Multimodale Schmerztherapie" (Nr 8-918 OPS 2014)

Leitsatz (amtlich)

1. Ein Krankenhaus darf die Prozedur "Multimodale Schmerztherapie" (Nr 8-918 OPS 2014) nur kodieren, wenn die Behandlung unter Einbeziehung eines Facharztes für Psychiatrie, Psychotherapie oder Psychosomatik oder eines Psychologischen Psychotherapeuten durchgeführt wurde. Die Einbeziehung eines Psychologen mit der Erlaubnis der Heilkunde auf dem Gebiet der Psychotherapie nach § 1 Abs 1 HeilprG genügt nicht.

2. Zum Facharztstandard im Rahmen der Krankenhausbehandlung.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 27.10.2020; Aktenzeichen B 1 KR 25/19 R)

Tenor

I. Die Berufung gegen den Gerichtsbescheid vom 23. Juni 2015 wird zurückgewiesen.

II. Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

III. Die Revision wird zugelassen.

IV. Der Streitwert wird für das Berufungsverfahren auf 1.825,56 EUR festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Abrechnung einer stationären Krankenhausbehandlung und hier darüber, ob die Voraussetzungen der Mindestmerkmale des Operationen- und Prozeduren-Schlüssels (OPS) 8-918 (Version 2014) erfüllt sind.

Für die Klägerin waren im Jahr 2014 zwei Diplompsychologen auf der Grundlage von Honorarverträgen stundenweise tätig, nämlich Frau Dipl.-Psych. Z... auf der Grundlage des Honorarvertrages vom 01.04.2012 in der Fassung der Änderung vom 03.01.2014 und Herr Dipl.-Psych. Y... auf der Grundlage des Honorarvertrages vom 13.05.2014. Auf den Inhalt der Verträge (Bl. 105 f. und Bl. 167 ff. der Gerichtsakte) sowie auf die von der Klägerin angefertigte Aufstellung der vergüteten Stunden (Bl. 104 f. der Gerichtsakte) wird Bezug genommen. Beide Psychologen befanden sich zu diesem Zeitpunkt in der Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten. Frau Dipl.-Psych. Z... verfügte ferner über die „Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde auf dem Gebiet der Psychotherapie“ gemäß § 1 Abs. 1 Heilpraktikergesetz (HeilprG), die am 22.10.2012 durch den Landkreis X... erteilt worden war (Bl. 22 der Gerichtsakte). Herrn Dipl.-Psych. Y... wurde eine entsprechende Erlaubnis erst am 07.07.2015 erteilt (Bl. 153 der Gerichtsakte).

Die bei der Beklagten krankenversicherte W... (im Folgenden: Versicherte) wurde in dem Zeitraum vom 16.06.2014 bis 28.06.2014 in dem nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenen Krankenhaus der Klägerin wegen eines chronischen lumbalen Pseudoradikulärsyndrom vollstationär behandelt. In dem in der Patientenakte befindlichen Behandlungsplan finden sich u. a. folgende Termine:

19.06.2014, 13.00 Uhr	Schmerzvortrag	Fr. Dipl.-Psych. Z...	Vortragsraum Reha
24.06.2014, 11.15 Uhr	Einzelkonsultation Psychologie	Hr. Y...	Warteraum Ärzteflur Reha
24.06.2014, 14.00 Uhr	Alltagsdrogen	Hr. Y...	Vortragsraum Reha
26.06.2014, 13.00 Uhr	Schmerzbewältigung	Fr. Dipl.-Psych. Z...	Aufenthaltsraum St. 4

Weiter befindet sich in der Patientenakte der „Befund Psychologischer Dienst“ vom 24.06.2014. Als Verfasser steht unter dem nicht unterschriebenen Befund „Y... Dipl.-Psychologe/-Psychologin“. Auf den Befund vom 24.06.2014 wird Bezug genommen. In der Patientenakte finden sich keine weiteren Hinweise auf stattgehabte Diagnostik oder Behandlung auf psychiatrischem, psychosomatischem, psychotherapeutischem oder psychologischem Gebiet. Im Übrigen wird auf den Inhalt der Patientenakte Bezug genommen.

Unter dem 21.07.2014 stellte die Klägerin der Beklagten den Krankenhausaufenthalt mit insgesamt 3.831,23 EUR in Rechnung, wobei sie die DRG-Fallpauschale I42Z (Multimodale Schmerztherapie bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe) zugrunde legte. Bei der Kodierung brachte sie u. a. den OPS 8-918.01 (multimodale Schmerztherapie) in Ansatz. Auf die Rechnung im Übrigen wird Bezug genommen (Bl. 115 f. der Gerichtsakte).

Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst. In der Folge zog sie das von der AOK Plus veranlasste sachbezogene Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) zum Vorliegen der Strukturvoraussetzungen des OPS 8-981 im Krankenhaus der Klägerin vom 09.09.2014 bei. In dem Gutachten, das Dr. med. V... aufgrund einer Vor-Ort-Prüfung am 30.07.2014 erstellt hatte, stellte dieser u. a. fest, dass die psychiatrische, psychosomatische oder psychologisch-psychotherapeutische Disziplin durch Frau Dipl.-Psych. Z... und Herrn Dipl.-Psych. Y... vertreten werde. Die beiden Diplom-Psychologen arbeiteten zusammen lediglich 13 Wochenstunden in der Klinik. Damit müsse offenbleiben, inwieweit der psychotherapeutische Teil der multimodalen Schmerztherapie in wünschenswertem Umfang abgedeckt werden könne. Zudem verfügten die beiden Diplom-Psychologen über keine Approbation. Damit sei die Forderung des OPS 8-918 nach Einbeziehung einer zweiten (psychiatrischen, psychosomatischen oder psychologisch-psychotherapeutischen) Fachdisziplin nicht erfüllt. Psychologen ohne Approbation seien nach dem Psych...