Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztliche Versorgung. Berechnung des abrechenbaren Gesamtpunktzahlvolumens bei Zulassung zur gemeinsamen Berufsausübung bei Zulassungsbeschränkungen
Leitsatz (amtlich)
1. Die sich aus Nr 23c BedarfsplRL (juris: ÄBedarfsplRL) ergebende Punktzahlobergrenze kann das sich aus einer Budgetierung im Honorarverteilungsmaßstab ergebende Punktmengenvolumen unterschreiten und die Abrechenbarkeit der vertragsärztlichen Leistungen begrenzen.
2. Es besteht auch aus § 101 Abs 1 S 1 Nr 4 SGB 5 kein Anspruch darauf, dass bei einer Jobsharing-Zulassung das sich aus dem Honorarverteilungsmaßstab ergebende Punktmengenvolumen ausgeschöpft werden darf.
3. Zum Begriff der nicht wesentlichen Überschreitung des bisherigen Praxisumfangs.
4. Zur Aufstockung bemessungsrelevanter Leistungsgrenzen bei außergewöhnlichen Umständen (hier: Verkehrsunfall eines Arztes einer Gemeinschaftspraxis).
Tenor
I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 12. Dezember 2008 wird zurückgewiesen.
II. Die Kosten des erstinstanzlichen Verfahrens trägt die Klägerin zu 5/9 und die Beklagte zu 4/9. Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.
III. Die Revision wird zugelassen.
IV. Der Streitwert wird für das erstinstanzliche Verfahren auf 275.750,80 € und für das Berufungsverfahren auf 229.964,58 € festgesetzt.
Tatbestand
Streitig ist zuletzt noch die Leistungsbegrenzung im Rahmen einer Jobsharing-Zulassung für das dritte und das vierte Quartal eines Jahres.
Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis aus Radiologen und Nuklearmedizinern, die in X zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind. Ihr gehörten neben einem Nuklearmediziner (Dr. A) bis zum Quartal II/2003 vier Radiologen (Dres. B, C, D, E) sowie ab dem Quartal III/2003 eine fünfte Radiologin (F) an.
Am 06.04.2004 beantragte eine weitere Radiologin (Dr. G die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung in dem damals für die Neuzulassung von Radiologen gesperrten Planungsbereich Leipzig-Stadt im Rahmen einer gemeinschaftlichen Berufsausübung (Jobsharing) mit Dr. B in der Gemeinschaftspraxis ab 01.07.2004. Gleichzeitig beantragte Dr. B die Genehmigung der gemeinschaftlichen Berufsausübung mit Dr. G und verpflichtete sich, die zur Beschränkung des Umfangs der vertragsärztlichen Tätigkeit noch festzustellende Obergrenze anzuerkennen. Die Mitglieder der Gemeinschaftspraxis schlossen sich diesen Anträgen und Erklärungen für die Klägerin an. Der von der Beklagten übersandten Berechnung der Leistungsbegrenzung (Schreiben vom 04.05.2004) trat die Klägerin mit Schreiben vom 07.05.2004 entgegen. Mit Schriftsatz vom 17.05.2004 stellten die Prozessbevollmächtigten klar, dass an der antragsgemäßen Verbescheidung der Anträge festgehalten werde.
Mit Beschluss vom 24.05.2004, der Klägerin zugegangen am 11.06.2004, erteilte der Zulassungsausschuss Ärzte Leipzig Dr. G die beantragte Jobsharing-Zulassung und setzte auf der Basis der Abrechnungsergebnisse der Quartale IV/2002 bis III/2003 die - ab dem zweiten Jahr der gemeinschaftlichen Berufsausübung anzupassende - Leistungsbeschränkung für die vertragsärztliche Honorarabrechnung der Klägerin folgendermaßen fest:
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für das jeweils 1. Quartal: 44.978.869 Punkte, für das jeweils 2. Quartal: 42.479.721 Punkte, für das jeweils 3. Quartal: 39.544.314 Punkte, für das jeweils 4. Quartal: 39.157.132 Punkte. |
Gegen die mit diesem Beschluss ausgesprochene Leistungsbeschränkung für das 2., 3. und 4. Quartal eines Jahres legte die Klägerin am 09.07.2004 mit dem Ziel Widerspruch ein, die Obergrenze nicht unter dem ihr durch den Honorarverteilungsmaßstab (HVM) für das Quartal III/2004 zuerkannten Punktmengenvolumen (PMV) von 43.693.737,2 Punkten neu festzusetzen. Dass die Leistungsbeschränkung das PMV der Praxis nicht unterschreiten dürfe, folge daraus, dass Bedingung für die Jobsharing-Zulassung nach § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) nur die Verhinderung einer wesentlichen Ausweitung der Praxistätigkeit, nicht aber die Verringerung ihres Umfangs sei. Soweit sich rechnerisch für das Quartal eine Unterschreitung des im Zeitpunkt der Antrag-stellung zuerkannten, abrechnungsfähigen PMV ergebe, sei zwingend dieses PMV zugrunde zu legen. Zumindest aber hätte berücksichtigt werden müssen, dass im Bemessungszeitraum eine Radiologin (F) erst zum Quartal III/2003 in die Gemeinschaftspraxis eingetreten sei, die zudem Leistungen, die von einer Abrechnungsgenehmigung abhingen, noch nicht sofort habe erbringen dürfen, und dass mehrere ihrer Mitglieder (Dres. B, A und D) am 28.05.2003 einen schweren Verkehrsunfall erlitten hätten, der zu einem verringerten Abrechnungsergebnis geführt habe. Hilfsweise werde beantragt, die Gesamtpunktvolumina der Gemeinschaftspraxis neu festzusetzen, höchsthilfsweise würden die Erklärungen zur Leistungsbeschränkung widerrufen.
Mit Beschluss vom 23.02.2005, ausgefertigt am 24.03.2005 und der Klägerin zugestellt am 29.03.2005, änderte der beklagte Berufungsausschuss die ...