Sauer, SGB II § 26 Zuschüsse zu Beiträgen zur Krankenver ... / 2.3.2.1 Private Krankenversicherung

Rz. 43

Die erste Variante für die mögliche Zahlung eines Zuschusses zum Versicherungsbeitrag enthält Abs. 1 Satz 1 und stellt die Versicherung bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen dar. Diese Versicherung kommt für Personen in Betracht, die unmittelbar vor dem Bezug von Bürgergeld nach § 19 Abs. 1 Satz 1 bereits bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert waren oder gemäß § 5 Abs. 5a Satz 1 SGB V grundsätzlich der privaten Krankenversicherung zuzuordnen sind. Dies resultiert aus der Verpflichtung zum Abschluss und zur Aufrechterhaltung einer Krankheitskostenversicherung, die sich aus § 193 Abs. 3 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) ergibt. Diese Verpflichtung besteht seit dem 1.1.2009. Der Begriff der Krankheitskostenversicherung erklärt sich aus dem Mindestumfang der Versicherung, der mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung bei einem Selbstbehalt von höchstens 5.000,00 EUR jährlich vorsehen muss.

Rz. 44

Eine solche Versicherung kann der nicht versicherungspflichtige (und auch nicht mehr möglicherweise familienversicherte) Leistungsberechtigte erreichen, weil § 12 Abs. 1b Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) die privaten Krankenversicherungsunternehmen verpflichtet, eine Versicherung zu einem Basistarif anzubieten, die Versicherungsleistungen vorsieht, die nach Art, Umfang und Höhe mit den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar sind. Die Jobcenter haben Leistungsberechtigte in einem anderen Tarif hierüber zu beraten, ein Wechsel in den halben Basistarif ist jederzeit möglich. Der im Gegenzug zu zahlende Beitrag ist branchenweit einheitlich. Selbstbehalte werden in Stufen bis zu insgesamt 1.200,00 EUR gestattet. Unabhängig davon, ob eine Versicherung ohne Selbstbehalt oder mit welcher Selbstbehaltsstufe (300,00 EUR, 600,00 EUR, 900,00 EUR, 1.200,00 EUR) vereinbart wird, darf der Zuschuss nicht zu den Kosten gewährt werden, den der Versicherte wegen des abgeschlossenen Selbstbehaltes selbst zu tragen hat.

Rz. 45

Liegt bei der zu versichernden Person Hilfebedürftigkeit i. S. v. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 i. V. m. § 9 vor, sinkt der Beitrag für diese Zeit auf die Hälfte des Basistarifs. Auch in Fällen, in denen der Zuschuss nach Abs. 1 den halben Basistarif unterschreitet, ist ein Zuschuss zu den Aufwendungen durch den Krankenversicherten aufgrund eines Selbstbehaltes ausgeschlossen.

Leistungen Dritter mit ausdrücklich demselben Zweck wie der Zuschuss nach § 26 mindern den Zuschuss (vgl. z. B. § 174 SGB III, § 106 SGB VI, § 23 Abs. 2 Nr. 4 SGB VIII).

Der Basistarif bietet in etwa die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Der Beitrag darf den durchschnittlichen Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übersteigen. Er setzt sich aus dem allgemeinen Beitragssatz, der Beitragsbemessungsgrenze und dem durchschnittlichen Zusatzbeitrag zusammen (vgl. § 152 VAG, § 242a SGB V). Der individuelle Beitrag richtet sich nicht nach dem Höchstbeitrag, sondern nach Alter und Vorversicherungszeit in der privaten Krankenversicherung. Bei eingetretener Hilfebedürftigkeit i. S. d. §§ 7 Abs. 1, 9 halbiert er sich kraft Gesetzes.

Der Zuschuss nach Abs. 1 ist auf den halben individuellen Beitragssatz begrenzt, sofern der Leistungsberechtigte in einem anderen Tarif versichert ist. Das muss nicht der halbe Höchstbeitrag sein.

Rz. 45a

Seit dem 23.5.2020 gilt eine Neuregelung des § 204 Abs. 2 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG). Ist der Versicherungsnehmer aufgrund bestehender Hilfebedürftigkeit nach dem 15.3.2020 in den Basistarif nach § 152 VVG gewechselt und endet die Hilfebedürftigkeit des Versicherungsnehmers innerhalb von 2 Jahren nach dem Wechsel, kann er innerhalb von 3 Monaten nach Beendigung der Hilfebedürftigkeit in Textform (so der Gesetzeswortlaut) vom Versicherer verlangen, den Vertrag ab dem ersten Tag des übernächsten Monats in dem Tarif fortzusetzen, in dem der Versicherungsnehmer vor dem Wechsel in den Basistarif versichert war. Eintritt und Beendigung der Hilfebedürftigkeit hat der Versicherungsnehmer auf Verlangen des Versicherers durch geeignete Unterlagen nachzuweisen; die Bescheinigung des zuständigen Leistungsträgers gilt kraft gesetzlicher Regelung als Nachweis. Beim Wechsel ist der Versicherungsnehmer so zu stellen, wie er vor der Versicherung im Basistarif stand; die im Basistarif erworbenen Rechte und Alterungsrückstellungen sind zu berücksichtigen. Prämienanpassungen und Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen in dem Tarif, in dem der Versicherungsnehmer vor dem Wechsel in den Basistarif versichert war, gelten ab dem Tag der Fortsetzung des Vertrages in diesem Tarif. Diese Regelungen gelten für Versicherungsnehmer entsprechend, bei denen allein durch die Zahlung des Beitrags Hilfebedürftigkeit im Sinne des Grundsicherungsrechts entstehen würde. Einzelne Beschränkungen für den Zugang (vgl. § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 letzter Teilsatz VVG) gelten dem letzten Satz von § 204 Abs. 2 VVG zufolge nicht. ...