Schell, SGB IX § 18 Erstattung selbstbeschaffter Leistungen / 2.1.1.2 Voraussetzung: Teilhabeleistung

Rz. 7

Der Anspruch auf Kostenerstattung für eine selbstbeschaffte Leistung entsteht gemäß § 18 nur bei Teilhabeleistungen i. S. d. § 5. Hierbei handelt es sich im Einzelnen um

• Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 5 Nr. 1) nach den §§ 42 ff.
• Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (§ 5 Nr. 2) nach den §§ 49 ff.
• unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen (§ 5 Nr. 3) nach den §§ 64 bis 74
• Leistungen zur Teilhabe an Bildung (§ 5 Nr. 4) nach § 75 und
• Leistungen zur sozialen Teilhabe (§ 5 Nr. 5) nach den §§ 76 ff.

Ob die Leistungen entsprechend der Regelung des § 7 Abs. 1 ihre Rechtsgrundlage in rehabilitationsträgerspezifischen Vorschriften haben, ist unbedeutend. Als Teilhabeleistungen gelten z. B. auch die trägerspezifischen Rehabilitationsleistungen des Rentenversicherungsträgers nach den §§ 14, 15, 15a, 17, 31 Abs. 1 Nr. 1 und 2 SGB VI (vgl. § 7 Abs. 1).

Außerdem werden die Fristen des § 18 Abs. 1 und 2 auch bei Anträgen auf folgende krankenkassenspezifische Leistungen ausgelöst:

• Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 40 SGB V
• Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für Mütter und Väter nach § 41 SGB V
• stufenweise Wiedereingliederung nach § 74 SGB V bzw. § 44 SGB IX
• Belastungserprobung und Arbeitstherapie nach § 42 SGB V i. V. m. § 42 Abs. 2 Nr. 7 SGB IX
• medizinische Leistungen zur Früherkennung und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder nach § 46 SGB IX
• Umwandlung von Leistungen im Rahmen eines Persönlichen Budgets nach § 29 und
• Transport zur Rehabilitationseinrichtung im Rahmen der Fahr- und Reisekosten nach § 60 Abs. 5 SGB V.

In der Krankenversicherung ist die Abgrenzung zwischen § 13 Abs. 3a SGB V und § 18 SGB IX von Bedeutung. 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V verweist bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation auf die eigenständigen Fristen- und Kostenerstattungsregime des § 18 SGB IX. Zu der Frage, ob ein Hilfsmittel dem Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V oder dem des § 18 SGB IX zuzuordnen ist, entschied das BSG mit Urteilen v. 15.3.2018 (B 3 KR 4/16 R, B 3 KR 18/17 R und B 3 KR 12/17 R) sowie v. 18.6.2020 (B 3 KR 14/18 R) wie folgt: Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung zur Vorbeugung einer Behinderung (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 2 SGB V) und zum Behinderungsausgleich (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 3 SGB V) gehören – anders als Leistungen, die der Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung dienen (§ 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 1 SGB V) – zu den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Sie werden nicht in erster Linie mit dem Ziel eingesetzt, auf die Krankheit, d. h. den regelwidrigen Körper- oder Geisteszustand als solchen i. S. v. § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V therapeutisch einzuwirken, sondern hauptsächlich mit dem Ziel, die damit verbundene Teilhabebeeinträchtigung eines Menschen mit Behinderung auszugleichen oder zu mildern. Auf die Unterscheidung zwischen Hilfsmitteln zum unmittelbaren und solchen zum mittelbaren Behinderungsausgleich kommt es für die Frage des sachlichen Anwendungsbereichs der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V nicht an.

Daraus ableitend kann der Grundsatz aufgestellt werden, dass – in Abgrenzung zu § 13 Abs. 3a SGB V – § 18 bei allen Sach- und Dienstleistungen (Naturalleistungen) der Krankenversicherung angewendet wird,

• bei denen die Zuständigkeitsregelung des § 14 zu beachten ist (weil dann ein Antrag auf Teilhabeleistungen gestellt wurde) bzw.
• bei denen ein Rehabilitationsträger den Weg der Zuständigkeitsregelung des § 14 f. eröffnet (z. B. eine Krankenkasse leitet einen Antrag auf häusliche Krankenpflege i. S. d. § 37 SGB V gemäß § 14 SGB IX bzw. einen Teil des Antrags nach § 15 Abs. 1 SGB IX an den Träger der Eingliederungshilfe weiter, weil sie meint, dass anstelle der Leistung nach § 37 SGB V Leistungen zur Teilhabe an Bildung in Betracht kommen).

Die in § 23, 24 SGB V aufgeführten Vorsorgeleistungen werden von § 18 nicht erfasst, weil sie einer Krankheit und nicht einer Behinderung i. S. d. § 2 vorbeugen sollen (hier wäre dann bei Leistungen der Krankenversicherung § 13 Abs. 3a SGB V anwendbar).