Schell, SGB IX § 7 Vorbehalt abweichender Regelungen / 2 Rechtspraxis

2.1 Grundsätze zur Anwendung von Leistungsvorschriften

Rz. 3

§ 7 ist für alle Rehabilitationsträger i. S. d. § 6 anzuwenden.

Ist die Zuständigkeit des jeweiligen Rehabilitationsträgers zu einer Leistungsgruppe (§ 5) gegeben, richtet sich die grundsätzliche Abgrenzung der Leistungszuständigkeit zwischen den Rehabilitationsträgern nach den jeweiligen rehabilitationsträgerspezifischen Vorschriften. Das bedeutet: Die Voraussetzungen und Leistungsinhalte für Leistungen z. B. der Krankenversicherung sowie die grundsätzliche Zuständigkeit der Krankenversicherung orientieren sich immer nach den Vorschriften des SGB V als trägerspezifisches Recht (vgl. auch BSG, Urteil v. 30.9.2015, B 3 KR 14/14 R). So kann z. B. Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich nur derjenige erwarten, wer dort versichert ist und die im SGB V aufgeführten Leistungsvoraussetzungen erfüllt. Das bedeutet zugleich, dass z. B.

• keine Versorgung mit Hörgerätebatterien in der Krankenversicherung erfolgen kann (§ 2 Nr. 11 der Verordnung über Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen) und
• spezielle Anforderungen bei Leistungen in Bezug auf Sehhilfen gelten (§ 33 Abs. 2 SGB V) und
• der (volljährige) Versicherte bei Anschlussrehabilitationsleistungen zulasten der Krankenversicherung i. S. d. § 40 SGB V eine Zuzahlung für längstens 28 Tage (vgl. § 40 Abs. 6 SGB V) und zulasten der Rentenversicherung eine Zuzahlung für (lediglich) längstens 14 Tage (vgl. § 32 Abs. 1 SGB VI) zu entrichten hat und
• das Teilhabeziel aus Sicht eines jeden Rehabilitationsträgers ein anderes sein kann und dass dadurch erhebliche Unterschiede in den Leistungsansprüchen und im Leistungsumfang einhergehen können (vgl. auch BSG, Urteil v. 22.3.2012, B 8 SO 30/10 R).

Für den Anspruch auf Teilhabeleistungen gilt deshalb zunächst immer nur das rehabilitationsträgerspezifische Recht (z. B. SGB V, SGB VI, SGB VII, SGB VIII). Diese Rechtssystematik wird durch § 7 Abs. 1 Satz 2 für die Zeit ab 1.1.2018 noch einmal ausdrücklich bekräftigt: "Die Zuständigkeit und die Voraussetzungen für die Leistungen zur Teilhabe richten sich nach den für den jeweiligen Rehabilitationsträger geltenden Leistungsgesetzen." Insofern ändert sich an dem bis zum 31.12.2017 geltenden Leistungsrecht grundsätzlich nichts (Anmerkung: Besonderheiten gelten lediglich bei Verfahrensvorschriften, vgl. § 7 Abs. 2 i. V. m. §§ 14 bis 24).

Rz. 3a

In einem weiteren Urteil v. 22.4.2008 (B 1 KR 22/07 R) stellt das BSG ausdrücklich klar, dass sich die Voraussetzungen für die Leistungen der Teilhabe gemäß § 7 Satz 2 (ab 1.1.2018: § 7 Abs. 1 Satz 2) "nach den für den jeweiligen Rehabilitationsträger geltenden Leistungsgesetzen" richten und dass z. B. der Anspruch des Versicherten auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung allein durch die Regelungen des SGB IX nicht erweitert wird.

Dieser Grundsatz wird auch in dem Urteil des BSG v. 7.5.2013 (B 1 KR 53/12 R) deutlich. Dort heißt es: "Hinsichtlich der Zuständigkeit und der Voraussetzungen für die Leistungen zur Teilhabe wird insoweit nach wie vor auf die für den jeweiligen Reha-Träger geltenden Leistungsgesetze verwiesen, während die Vorschriften des SGB IX nur maßgebend sind, soweit etwa im SGB V nichts Abweichendes vorgesehen ist (vgl. § 7 SGB IX). Anders als § 15 Abs. 1 S. 1 SGB VI verweist das SGB V für Leistungen zur medizinischen Reha nicht pauschal auf die §§ 26 bis 31 SGB IX (Anm.: ab 1.1.2018: §§ 42 bis 48). Die Krankenkassen – gemäß § 5 Nr. 1, § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB IX mögliche Träger von Leistungen zur medizinischen Reha – sind vielmehr nach den Vorschriften des SGB V zur Erbringung medizinischer Reha-Leistungen nur unter den dort genannten Voraussetzungen verpflichtet (vgl. § 11 Abs. 2, § 40 SGB V; zum Ganzen: BSGE 98, 277 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 4, RdNr. 18). Zwar werden Leistungen zur medizinischen Reha i. S. von § 11 Abs. 2 S. 1 SGB V grundsätzlich unter Beachtung des SGB IX erbracht, doch gilt dies nur, soweit im SGB V nichts anderes bestimmt ist (§ 11 Abs. 2 S. 3 SGB V; vgl. BSG SozR 4-2500 § 18 Nr. 7 RdNr. 15). Zu den unabdingbar zu achtenden Grundsätzen des SGB V gehört hierbei auch das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1 SGB V)."

Das bedeutet zugleich: Wenn das Leistungsspektrum der Krankenversicherung bei bestimmten Leistungen eine Zuzahlung vorsieht, ist diese vom Rehabilitanden zu zahlen, auch wenn in dem Rehabilitations- und Teilhaberecht der anderen Rehabilitationsträger bei der gleichen Leistung keine oder eine andere Zuzahlung vorgesehen ist. Dies wird bekräftigt durch § 11 Abs. 2 Satz 3 SGB V, wonach die Leistungen nach § 11 Abs. 2 Satz 1 SGB V unter Beachtung des SGB IX erbracht werden, soweit im SGB V nichts anderes bestimmt ist.

Rz. 4

Die Leistungsvorschriften des SGB IX finden dagegen Berücksichtigung,

• wenn das rehabilitationsträgerspezifische Recht ausdrücklich auf die Vorschriften des SGB IX verweist (z. B. § 43, § 60 Abs. 5 SGB V, § 15, § 16, § 21 Abs. 1, § 28 SGB VI, § 27 Abs. 1 Nr. 7 SGB VII). Wenn also z. B. das Recht der Krankenversicherung (SGB V) in § 60 Abs. 5 SGB V re...