Schleswig-Holsteinisches LSG Urteil vom 08.11.2016 - L 4 KA 40/14

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertrags(zahn)arztangelegenheiten

Orientierungssatz

Parallelentscheidung zum Urteil des LSG Schleswig vom 8.11.2016 - L 4 KA 44/14, das vollständig dokumentiert ist.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 02.08.2017; Aktenzeichen B 6 KA 3/17 R)

Tenor

1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 12. Februar 2014 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

2. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

3. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Honorierung des Klägers für das Quartal I/2009. Die Honorierung des Klägers für die Quartale II/2009 bis II/2010 ist in Parallelverfahren streitig.

Der Kläger ist als Facharzt für Urologie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und betreibt seine Praxis in K.

Mit RLV-Mitteilung vom 19. Dezember 2008 wurde dem Kläger ein Regelleistungsvolumen (RLV) in Höhe von 14.431,65 EUR zugewiesen. Dieses ergab sich aus der Multiplikation der am Quartal I/2008 orientierten RLV-relevanten Fallzahl des Klägers in Höhe von 577 mit dem arztgruppenspezifischen Fallwert der Arztgruppe in Höhe von 25,84 EUR und Anpassung mit dem arztindividuellen Morbiditätsfaktor. Die durchschnittliche RLV-relevante Fallzahl der Arztgruppe der Fachärzte für Urologie betrug 923. Dem beigefügt war ein tabellarischer Vergleich des Honorars nach der Abrechnung I/2008 mit einer Simulation des Honorars für das Quartal I/2009, aus der sich ein Gesamthonorar I/2008 in Höhe von 28.317,32 EUR gegenüber 25.996,93 EUR im Quartal I/2009 ergab.

Den Honoraranspruch des Klägers beschied die Beklagte mit Honorarbescheid vom 17. August 2009. Der Kläger erbrachte RLV-relevante Leistungen in einem Umfang von insgesamt 16.443,92 EUR, die in Höhe von 14.809,92 EUR vergütet wurden. Die RLV-relevante Fallzahl ergibt sich aus dem Bescheid nicht. Die Zahl kurativer Behandlungsfälle betrug 521. Dem Kläger wurde zur Verlustbegrenzung auf 7,5 % ein Konvergenzzuschlag in Höhe von 1.855,08 EUR gewährt. Der Honoraranspruch betrug insgesamt einschließlich eines Zusatzbudgets für radiologische Diagnostik vor Abzug des Verwaltungskostenbeitrags 27.414,58 EUR.

Gegen die RLV-Mitteilung legte der Kläger am 9. Dezember 2008 und gegen den Honorarbescheid am 8. September 2009 Widerspruch ein. Zusammengefasst begründete er die Widersprüche mit diversen Einwänden gegen die neue Honorarverteilungssystematik, die zu Honorarverlusten gegenüber 2008 führe. Die für das Quartal I/2009 prognostizierte Vergütung in Höhe von 25.996.93 EUR decke nicht ansatzweise die monatlichen Kosten in Höhe von 13.395,74 EUR, in die der Kläger unter anderem sowohl Personal-, Raum- und Finanzierungskosten für die Praxis als auch Kosten für private Versicherungen einbezog. Er stellte Anträge auf Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten und Anerkennung eines Härtefalles wegen Honorarverlusten gegenüber 2008 in Höhe von bis zu 10,54 %. Die Berechnungen des RLV-Fallwertes seien nicht offen gelegt worden. Fallzahlzuwächse würden erst im Folgejahresquartal zu einem höheren RLV führen, nicht jedoch im Abrechnungsquartal. Er könne daher nicht sofort von Zuwächsen profitieren. Richtigerweise und unter Berücksichtigung seiner zahlreichen fachlichen Qualifikationen sowie der zahlreichen von der Beklagten erteilten Genehmigungen, seiner überdurchschnittlichen Anzahl von Besuchs- und Visitentätigkeiten bei Patienten zu Hause und in Pflegeheimen, der Versorgung überdurchschnittlich vieler Patienten mit transurethralem oder suprapubischem Katheter und der Abklärung von Fertilitätsstörungen sei ein RLV-relevanter individueller Fallwert von 28,68 EUR anzunehmen, der seinem individuellen Fallwert I/2008 entspreche. Diese Qualifikationen würden zudem Praxisbesonderheiten begründen, die zu berücksichtigen seien. Ihm sei ein RLV auf der Grundlage aller kurativer Fälle I/2008 multipliziert mit seinem ausgewiesenen individuellen Fallwert I/2008 in Höhe von 28,68 EUR und des Morbiditätsfaktors in Höhe von insgesamt 16.147,62 EUR zuzuweisen. Er kritisierte, dass der arztindividuelle Morbiditätsfaktor nicht das Geschlecht berücksichtige, obwohl der Gesetzgeber dieses Merkmal als zu berücksichtigendes Kriterium genannt habe. Betreffend den Honorarbescheid bestritt er die korrekte Anwendung der Konvergenzregelung, da die Berechnung des Vergleichswertes I/2008 nicht nachvollziehbar sei. Schließlich wandte er sich auch dagegen, im Rahmen der Honorarabrechnung trotz einer Konvergenzzahlung immer noch in unzumutbarer Weise Honorarverluste hinnehmen zu müssen. Für die weiteren Einzelheiten seines Vortrags wird auf die Widerspruchsschreiben in der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Mit Schreiben vom 16. September 2009 nahm das HVM-Team der Beklagten Bezug auf die Widersprüche betreffend die RLV-Mitteilungen für die Quartale I und II/2009 sowie den Härtefallantrag und erläuterte, dass die Fallpunktzahl des Klägers in den Quartalen I/2009 und II/2009 nicht um mehr als 30 % von der durchschnittliche...