Schleswig-Holsteinisches LSG Urteil vom 08.11.2016 - L 4 KA 41/14

Orientierungssatz

Parallelentscheidung zum Urteil des LSG Schleswig vom 8.11.2016 - L 4 KA 44/14, das vollständig dokumentiert ist.

Tenor

1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 12. Februar 2014 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

2. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

3. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Honorierung des Klägers für das Quartal II/2009. Die Honorierung des Klägers für die Quartale I/2009, III/2009 bis II/2010 ist in Parallelverfahren streitig.

Der Kläger ist als Facharzt für Urologie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und betreibt seine Praxis in K.

Mit die erste RLV-Mitteilung vom 25. März 2009 ändernder RLV-Mitteilung vom 7. Mai 2009 wurde dem Kläger ein Regelleistungsvolumen (RLV) in Höhe von 11.373,06 EUR zugewiesen. Dieses ergab sich aus der Multiplikation der am Quartal I/2008 orientierten RLV-relevanten Fallzahl des Klägers in Höhe von 521 mit dem arztgruppenspezifischen Fallwert der Arztgruppe in Höhe von 22,66 EUR und Anpassung mit dem arztindividuellen Morbiditätsfaktor. Die durchschnittliche RLV-relevante Fallzahl der Arztgruppe der Fachärzte für Urologie betrug 943. Dem beigefügt war ein tabellarischer Vergleich des Honorars nach der Abrechnung II/2008 mit einer Simulation des Honorars für das Quartal II/2009, aus der sich ein Gesamthonorar II/2008 in Höhe von 28.915,20 EUR gegenüber 22.384,84 EUR im Quartal II/2009 ergab.

Den Honoraranspruch des Klägers beschied die Beklagte mit Honorarbescheid vom 16. Oktober 2009. Der Kläger erbrachte RLV-relevante Leistungen in einem Umfang von insgesamt 16.938,68 EUR, die in Höhe von 12.225,13 EUR vergütet wurden. Die RLV-relevante Fallzahl betrug 537. Dem Kläger wurde zur Verlustbegrenzung auf 7,5 % ein Konvergenzzuschlag in Höhe von 3.162,53 EUR gewährt. Der Honoraranspruch betrug insgesamt einschließlich eines Zusatzbudgets für radiologische Diagnostik vor Abzug des Verwaltungskostenbeitrags 27.542,52 EUR.

Gegen die RLV-Mitteilung legte der Kläger am 17. Mai 2009 und gegen den Honorarbescheid am 02. November 2009 Widerspruch ein. Zusammengefasst begründete er die Widersprüche mit diversen Einwänden gegen die neue Honorarverteilungssystematik, die zu Honorarverlusten gegenüber 2008 führe. Die RLV-Mitteilung sei verspätet zugegangen, so dass der Fallwert I/2009 in Höhe von 25,84 EUR mit der Fallzahl II/2008 in Höhe von 521 zu multiplizieren sei. Die Berechnungen des RLV-Fallwertes seien nicht offen gelegt worden. Er stellte Anträge auf Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten und Anerkennung eines Härtefalles wegen Honorarverlusten gegenüber 2008 in Höhe von 19,86 %. Fallzahlzuwächse würden erst im Folgejahresquartal zu einem höheren RLV führen, nicht jedoch im Abrechnungsquartal. Er könne daher nicht sofort von Zuwächsen profitieren. Er nahm Bezug auf die für das Quartal I/2009 vorgebrachten Praxisbesonderheiten. Richtigerweise und unter Berücksichtigung seiner zahlreichen fachlichen Qualifikationen sowie der zahlreichen von der Beklagten erteilten Genehmigungen, seiner überdurchschnittlichen Anzahl von Besuchs- und Visitentätigkeiten bei Patienten zu Hause und in Pflegeheimen, der Versorgung überdurchschnittlich vieler Patienten mit transurethralem oder suprapubischem Katheter und der Abklärung von Fertilitätsstörungen sei in seinem Fall ein individuell höherer RLV-relevanter Fallwert anzunehmen. Dieser wurde nicht näher beziffert. Betreffend den Honorarbescheid bestritt er die korrekte Anwendung der Konvergenzregelung, da die Berechnung des Vergleichswertes I/2008 nicht nachvollziehbar sei. Schließlich wandte er sich auch dagegen, im Rahmen der Honorarabrechnung trotz einer Konvergenzzahlung immer noch in unzumutbarer Weise Honorarverluste hinnehmen zu müssen. Für die weiteren Einzelheiten seines Vortrags wird auf die Widerspruchsschreiben in der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Mit Schreiben vom 16. September 2009 nahm das HVM-Team der Beklagten Bezug auf die Widersprüche betreffend die RLV-Mitteilungen für die Quartale I und II/2009 sowie den Härtefallantrag und erläuterte, dass die Fallpunktzahl des Klägers in den Quartalen I/2009 und II/2009 nicht um mehr als 30 % von der durchschnittlichen Fallpunktzahl der Fachgruppe abweiche. Für I/2009 habe die Abweichung zur Fachgruppe - 10,89 % und für das Quartal II/2009 - 7,69 % betragen. Ein Ausgleich eines Honorarverlustes von mehr als 15 % gegenüber dem Vorjahresquartal werde durch die Konvergenzregelung „überholt“, die den Honorarverlust auf 7,5 % reduziere. In der Honorarabrechnung I/2009 sei ein Konvergenzzuschlag in Höhe von insgesamt 1.855,08 EUR berücksichtigt worden. Darüber hinausgehende Honorarausgleichsmaßnahmen seien leider nicht möglich. Das Schreiben enthält keine Rechtsmittelbelehrung.

Mit Widerspruchsbescheid vom 17. November 2010 wies die Beklagte die Widersprüche zurück. Die Beklagte erläuterte ausführlich die Honorarverteilungssystematik ab dem Quar...