Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Kostenübernahme für Haushaltshilfe nach Entbindung. Haushaltshilfe zur Vermeidung einer Krankenhausbehandlung
Leitsatz (amtlich)
1. Eine Schwangerschaft ist mit Geburt des Kindes beendet. Ab diesem Zeitpunkt kann eine Haushaltshilfe daher nicht mehr auf § 199 S 1 Alt 1 RVO gestützt werden.
2. Für die Frage, wie lange wegen einer Entbindung iS des § 199 S 1 Alt 2 RVO ein Haushalt nicht geführt werden kann, ist im Regelfall - sofern keine besonderen Umstände erkennbar sind - auf die Regelung des § 197 RVO zurückzugreifen. Haushaltshilfe kann danach regelmäßig nur für 6 Tage gewährt werden.
3. Hat die Krankenkasse auf der Grundlage des § 38 Abs 2 SGB 5 in der Satzung geregelt, dass eine Haushaltshilfe zur Vermeidung einer Krankenhausbehandlung gewährt werden kann, so setzt dies dem Grunde nach eine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit sowie einen Ursachenzusammenhang zwischen der Haushaltshilfe und der vermiedenen Krankenhausbehandlung voraus.
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Schleswig vom 11. April 2005 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten haben die Beteiligten einander auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Übernahme der Kosten für eine Haushaltshilfe in der Zeit vom 9. März bis 30. Mai 2004.
Die 1976 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gegen Krankheit versichert. Am 28. Februar 2004 wurde sie von Zwillingen entbunden. Ab dem 19. September 2003 bis zum Beginn des Mutterschutzes am 11. Februar 2004 hatte sie einem Beschäftigungsverbot unterlegen. Die Klägerin ist alleinstehend. Mit Bescheiden vom 12. Februar 2004 erstattete die Beklagte ihr die Kosten für eine Haushaltshilfe in Höhe von 7,50 EUR pro Stunde bei fünf Stunden wöchentlich für die Zeit vom 18. Dezember 2003 bis zum Entbindungstag. Den weiter gehenden Antrag der Klägerin auf Gewährung von Haushaltshilfe für die Zeit nach der Entbindung lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 19. März 2004 ab. Zur Begründung führte sie aus, Haushaltshilfe könne nur gewährt werden, wenn der Versicherten wegen Schwangerschaft oder Entbindung die Weiterführung des Haushalts nicht möglich sei. Aus den eingereichten Unterlagen ergebe sich, dass für die Klägerin die alleinige Versorgung der beiden Neugeborenen und die Führung des Haushalts eine besondere Belastung darstellten. Für eine derartige Belastungssituation sei die Leistungsgewährung aber nicht vorgesehen. Dagegen legte die Klägerin am 30. März 2004 Widerspruch ein und führte aus, telefonisch sei ihr von der Beklagten eine Hilfe für die Zeit nach der Entbindung zugesagt worden. Seit Antragstellung beschäftige sie siebenmal in der Woche vier Stunden täglich eine Haushaltshilfe zu einem Stundensatz von 10,00 EUR. Sie sei darauf angewiesen, denn sie sei einem körperlichen und seelischen Zusammenbruch nahe. Die Klägerin legte Atteste der Ärztin für Kinder- und Jugendmedizin T., T., der Frauenärzte Dr. L., La. und G., W., und des Arztes für Allgemeinmedizin Dr. U., W., vor. Frau T. hatte um eine Haushaltshilfe gebeten, Dres. L., La. und G. hatten ab 26. März für vier Stunden täglich eine Haushaltshilfe für notwendig erachtet, Dr. U. hatte eine Haushaltshilfe für vier Stunden täglich bis auf weiteres als notwendig angesehen. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 18. Juni 2004 zurück.
Dagegen hat die Klägerin am 23. Juni 2004 beim Sozialgericht Schleswig Klage erhoben und zur Begründung ausgeführt, während der Schwangerschaft sei ihr telefonisch bestätigt worden, dass ein Rechtsanspruch auch auf eine Haushaltshilfe nach der Entbindung bestehe. Nach der Entlassung aus der Klinik sei ihr eine Weiterführung ihres Haushalts nicht möglich gewesen. Ihre aus Hamburg angereiste Mutter habe sie lediglich in der Zeit vom 14. bis 21. März 2004 unterstützen können. Die Hilfe sei bis zum 30. Mai 2004 notwendig gewesen; zu dem Zeitpunkt seien die Kinder zwölf Wochen alt gewesen, und sie habe sich körperlich auf den neuen Zustand umgestellt. Danach habe sie noch ein- bis zweimal wöchentlich Hilfe gehabt, die sie selbst bezahlen wolle. Insgesamt seien ihr 2.240,00 EUR an Kosten entstanden, wobei die Haushaltshilfe ab 10. März 10,00 EUR pro Stunde und ab 22. März 7,50 EUR pro Stunde verlangt habe bei täglicher vierstündiger Beschäftigung.
Die Beklagte hat die Begründung der angefochtenen Bescheide vertieft und ausgeführt, dass eine Haushaltshilfe nur zu gewähren sei, wenn Krankenhausbehandlung vermieden werde. Sie hat eine telefonische Zusage in Abrede gestellt und ausgeführt, dass diese im Übrigen nicht rechtsverbindlich gewesen wäre. Ein Beratungsfehler liege nicht vor.
Das Sozialgericht hat Befundberichte von Dr. U. vom 13. und 21. Dezember 2004 sowie von Dres. L., La. und G. eingeholt. Im Einverständnis mit den Beteiligten über die vorgesehene Verfahrensweise hat es die Klage mit Urteil vom 11. April 2005 ohne Durchführ...