Entscheidungsstichwort (Thema)
Beschränkung der Kostenübernahme für Zahnersatz auf den befundbezogenen Festzuschuss
Orientierungssatz
1. Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung bei Zahnersatz sind nicht umfassend. § 55 Abs. 1 SGB 5 räumt dem Versicherten nur einen Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen ein.
2. Der Leistungsanspruch des Versicherten ist von der Genehmigung der Behandlung und deren Befristung abhängig. Der Zahnersatz muss innerhalb einer Frist von sechs Monaten ab Genehmigung eingegliedert sein. Die Genehmigung entfällt mit Ablauf der sechsmonatigen Frist.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 18. September 2015 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Der Kläger begehrt die vollständige Kostenübernahme für eine prothetische Versorgung seines Oberkiefers.
Der 1947 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Im Jahr 2010 wurde bei ihm ein Plattenepithelkarzinom im Bereich des weichen Gaumens links und des linken Zungenrandes festgestellt. Es erfolgte eine Tumorresektion. Im Rahmen der Behandlung wurden Zähne im Ober- und Unterkiefer gezogen.
Am 21. November 2012 beantragte der Kläger unter Vorlage des Heil- und Kostenplanes des behandelnden Zahnarztes Dr. B. vom 20. November 2012 die Kostenübernahme für die Versorgung mit Zahnersatz im Oberkiefer. Beantragt wurde von ihm eine herausnehmbare Prothese für die Zähne 18 bis 13 sowie 25 bis 28. Die Beklagte bewilligte mit Bescheid vom 7. Dezember 2012 einen voraussichtlichen Festzuschuss in Höhe von 353,52 EUR. Mit Bescheid vom 10. Dezember 2012 lehnte sie eine weitere Kostenübernahme des beabsichtigten konventionellen Zahnersatzes ab. Zur Begründung führte sie aus, eine weitere Kostenbeteiligung über den Festzuschuss hinaus sei nur in Verbindung mit Implantaten möglich wäre. Insoweit sei auch unerheblich, ob einige Zähne im Oberkiefer aufgrund der Tumorerkrankung hätten gezogen werden müssen.
Der Kläger erhob mit Schreiben vom 1. März 2013 Widerspruch. Er machte geltend, dass aufgrund der Tumorbehandlung eine die vollständige Kostenübernahme rechtfertigende Ausnahmeindikation vorläge. Dies habe das Sozialgericht Lübeck im Verfahren S 3 KR 659/11 bereits für die implantologische Versorgung des Unterkiefers mit Urteil vom 14. Februar 2013 bestätigt. Die prothetische Versorgung des Oberkiefers sei ebenfalls aufgrund der Tumorbehandlung erforderlich geworden. Es bestehe lediglich der Unterschied, dass hier eine konventionelle prothetische Versorgung möglich sei. Dennoch rechtfertige der Umstand, dass eine Ausnahmeindikation gegeben sei, auch insoweit die vollständige Kostenübernahme.
Nachdem die Beklagte mit Schreiben vom 5. August 2013 mitgeteilt hatte, dass der Widerspruchsausschuss das Anliegen des Klägers am 11. September 2013 beraten und voraussichtlich auch darüber entscheiden werde, hat der Kläger am 6. September 2013 Untätigkeitsklage beim Sozialgericht Lübeck erhoben.
Mit Widerspruchsbescheid vom 11. September 2013 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Zur Begründung führte sie aus, es sei zu Recht nur ein Festzuschuss in Höhe von 358,44 EUR bewilligt worden. Es sei unerheblich, aus welchen Gründen die Eingliederung von Zahnersatz notwendig werde. § 55 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) sehe lediglich einen Festzuschuss vor. Die gesetzliche Bestimmung knüpfe die Beschränkung der Kassenleistung an den Gegenstand Zahnersatz und nicht an die Ursache des Behandlungsbedarfs. Es werde daher von medizinisch und nicht zahnmedizinisch notwendiger Versorgung gesprochen. Da in § 55 SGB V die Versorgung mit Zahnersatz abschließend geregelt sei, sei eine weitere Kostenübernahme als Sachleistung nicht möglich.
Daraufhin hat der Kläger sein Klagebegehren geändert und beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, den Bescheid der Beklagten vom 10. Dezember 2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. September 2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die gesamten Kosten für den Zahnersatz im Oberkiefer gemäß dem Heil- und Kostenplan vom 20. November 2012 zu übernehmen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat sich im Wesentlichen auf die Begründung im Widerspruchsbescheid bezogen.
Das Sozialgericht hat zur weiteren medizinischen Sachaufklärung einen Befund- und Behandlungsbericht des Zahnarztes Dr. B. vom 5. August 2014 eingeholt. Ferner hat es die Vorgänge S 3 KR 659/11 und S 3 KR 659/11 ER beigezogen. Mit Urteil vom 18. September 2015 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt:
“Die zulässige Klage ist unbegründet.
Der Bescheid vom 10. Oktober 2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. September 2013 ist rechtmäßig und verletzt den ...