Sehhilfen

Zusammenfassung

Begriff

Sehhilfen sind Brillen und Kontaktlinsen sowie vergrößernde Sehhilfen (z. B. Lupen) zur Verbesserung der Sehfähigkeit. Auch therapeutische Sehhilfen fallen in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung. Lesehilfen (z. B. Bettlesegerät, Blattwendegerät) sind keine Sehhilfen, die zulasten der Krankenkasse abgegeben werden. Sie können als Hilfsmittel abgegeben werden. Der Anspruch auf Sehhilfen besteht für Versicherte bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres und ohne Altersbegrenzung für Versicherte mit schwerer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit.

Die Krankenkassen können die Verordnung von Sehhilfen durch den Medizinischen Dienst (MD) begutachten lassen.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Sehhilfen sind Hilfsmittel, deren Verordnungsfähigkeit in § 33 Abs. 2 bis 4 SGB V geregelt ist. Zur Versorgung mit Sehhilfen haben die damaligen Spitzenverbände der Krankenversicherung im Gemeinsamen Rundschreiben vom 18.12.2007 zur Versorgung mit Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln Stellung genommen. Der GKV-Spitzenverband hat eine "Empfehlung zur Umsetzung der Änderungen der Anspruchsgrundlage für Sehhilfen im Rahmen des Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetzes (HHVG)" vom 18.4.2017 veröffentlicht.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) definiert den Indikationsrahmen in der Richtlinie nach § 92 SGB V (HilfsM-RL: Abschn. B).

Das Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V listet verordnungsfähige Sehhilfen auf. Das Verzeichnis wird ständig fortgeschrieben und ist nicht abschließend.

Die Krankenkasse kann durch den Medizinischen Dienst (MD) prüfen lassen, ob die Sehhilfe erforderlich ist (§ 275 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V). Das BSG hat über die Versorgung mit einer Kontaktlinse bei funktioneller Einäugigkeit entschieden (BSG, Urteil v. 23.6.2016, B 3 KR 21/15 R).

1 Voraussetzungen

1.1 Personenkreis

Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen. Für die Leistungsgewährung ist der Tag der Abgabe maßgeblich. Der Versicherte muss seine Sehhilfe daher bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres erhalten haben. Die Leistungspflicht für die Krankenkasse entfällt, wenn der Versicherte am Tag der Abgabe bereits das 18. Lebensjahr vollendet hat, sofern keine schwere Sehbeeinträchtigung bzw. keine Indikation für eine therapeutische Sehhilfe vorliegt.

Für Versicherte bis zur Vollendung des 18. Lebensjahrs besteht der Leistungsanspruch wie für sonstige Hilfsmittel.^[1]

Für Versicherte, die das 14. Lebensjahr vollendet haben, besteht ein erneuter Versorgungsanspruch nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien. In medizinisch zwingend notwendigen Fällen sind Ausnahmen möglich.^[2] Diese sind in den HilfsM-RL des G-BA definiert.

[1] § 33 Abs. 2 Satz 1 i. V. m. Abs. 1 SGB V.

[2] § 33 Abs. 4 SGB V.

1.2 Schwere Sehbeeinträchtigung

Voraussetzung für den Leistungsanspruch auf Sehhilfen bei volljährigen Versicherten ist eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 der von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfohlenen Klassifikation. Nach dem Kodierungsschlüssel gemäß der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandten Gesundheitsprobleme, 10. Revision (ICD-10), betrifft dies Versicherte, die unter

• Blindheit beider Augen (Diagnoseschlüssel H54.0),
• Blindheit eines Auges und Sehschwäche des anderen Auges (Diagnoseschlüssel H54.1) oder
• Sehschwäche beider Augen (Diagnoseschlüssel H54.2)

leiden.

Eine schwere Sehbeeinträchtigung, die zu einer Versorgung zulasten der gesetzlichen Krankenkassen führen kann, liegt vor, wenn die Sehschärfe auf jedem Auge bei bestmöglicher Korrektur trotz Verwendung von Sehhilfen jeglicher Art maximal 0,3 beträgt. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht bei bestmöglicher Korrektur kein Leistungsanspruch, wenn

• auf einem Auge eine Sehleistung von < 0,3 (kleiner oder gleich 30 %),
• auf dem anderen Auge bei bestmöglicher Korrektur eine Sehleistung von > 0,3 (größer als 30 %),

besteht. Eine eingeschränkte Sehfähigkeit von bis zu 0,3 auf einem Auge allein reicht somit für einen Leistungsanspruch nicht aus. Geprüft wird ausschließlich die bestmögliche Brillenkorrektur und nicht eine möglich Kontaktlinsenkorrektur.

Volljährige Versicherte haben auch dann einen Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie schwere Sehbeeinträchtigungen aufweisen (Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus), aber mit häufig kostenaufwändigen Brillengläsern oder Kontaktlinsen einen Visus von 0,3 oder höher erreichen.^[1]

[1] § 33 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 SGB V.

2 Arten

2.1 Therapeutische Sehhilfen

Therapeutische Sehhilfen dienen der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen. Diese fallen generell in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung, und zwar auch für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben. Dies gilt nur, wenn konkrete Indikationen je nach Erkrankungsbild vorliegen.^[1]

[1] § 17 HilfsmittelRL.

2.2 Besondere Gläser

Besondere Gläser sind nur bei besonderen medizinischen Indikationen zulässig. Diesbezüglich werden besonder...