Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Zahnersatz. kein Anspruch auf die Übernahme von Kosten, die über die doppelten Festzuschüsse hinausgehen
Leitsatz (amtlich)
Krankenversicherte haben beim Zahnersatz keinen Anspruch auf die Übernahme von Kosten, die über die doppelten Festzuschüsse aus § 55 Abs 2 S 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung hinausgehen.
Nachgehend
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Der Kläger begehrt die volle Übernahme der Kosten für seinen Zahnersatz sowie ein Langzeitprovisorium durch die Beklagte.
Der am … 1954 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert.
Bereits in der Vergangenheit versorgte die Beklagte den Kläger mit einem Zahnersatz. Die zahnärztliche Behandlung erfolgte im Februar 2010 durch den Zahnarzt Dr. AGW.. In der Folgezeit stellten sich beim Kläger Probleme beim Kauen und Sprechen ein. Der Kläger übersandte der Beklagten daraufhin 29.06.2010 ein am 17.06.2010 erstelltes Mängelgutachten des Zahnarztes Dr. K. (Bl. 1 ff. der Verwaltungsakte). Hierin stellte Dr. K. fest, dass die Reklamation des Klägers zu Recht bestehe und im Rahmen der Gewährleistung eine Neuanfertigung der Prothese erfolgen müsse.
Mit Datum vom 24.02.2011 übersandte der Kläger der Beklagten ein Schreiben und bat im Hinblick auf die bestehenden Probleme um zügige Klärung hinsichtlich seines Zahnersatzes (Bl. 3 der Verwaltungsakte). Er wies darauf hin, dass in jedem Fall ein Langzeitprovisorium notwendig werden würde und überreichte den von der Zahnärztin Dr. H. erstellten Heil- und Kostenplan Nr. 3 für die Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen vom 10.01.2011 (Bl. 4 der Verwaltungsakte). Dieser sah Gesamtkosten i.H.v. 1305,77 € vor. Der von der Beklagten zu tragenden Festzuschuss betrug 91,00 €.
Der Kläger überreichte ferner den von der Zahnärztin Dr. H. erstellten Heil- und Kostenplan Nr. 4 für die Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen vom 10.01.2011 (Bl. 8 der Verwaltungsakte). Dieser sah weitere Kosten i.H.v. 8010,77 € vor. Der von der Beklagten zu tragenden Festzuschuss betrug 1930,50 €.
Mit Bescheid vom 14.03.2011 bewilligte die Beklagte dem Kläger einen Zuschuss zu den Kosten für die Versorgung mit einem Langzeitprovisorium i.H.v. 182,00 € (Bl. 6 der Verwaltungsakte). Hierbei handelte es sich um den doppelten Festzuschuss im Sinne von § 55 Abs. 2 SGB V in der bis zum 31.12.2011 gültigen Fassung.
In einem weiteren Bescheid vom 14.03.2011 bewilligte die Beklagte dem Kläger einen weiteren Zuschuss für die Versorgung des Oberkiefers i.H.v. 3861,00 € (Bl. 10 der Verwaltungsakte). Hierbei handelte es sich ebenfalls um den doppelten Festzuschuss im Sinne von § 54 Abs. 2 SGB V.
Am 23.03.2011 legte der Kläger Widerspruch gegen die Bewilligungsbescheide vom 14.03.2011 ein (Bl. 11 der Verwaltungsakt).
Mit Schreiben vom 20.04.2011 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass über die Bescheide vom 14.03.2011 hinausgehende Kosten nicht übernommen werden könnten (Bl. 14 der Verwaltungsakte).
Der Kläger erklärte daraufhin mit Schreiben vom 06.05.2011, auch gegen die Leistungsentscheidung vom 20.04.2011 Widerspruch einlegen zu wollen (Bl. 16 der Verwaltungsakte). Er führte aus, die Beklagte hätte von Anfang an erkennen müssen, dass die zahnärztliche Versorgung auf Grundlage des von Dr. O. eingereichten Kostenvoranschlags nicht möglich gewesen sei. Darüber hinaus hätte die Beklagte Herrn Dr. O. nicht sogleich aus seiner Verantwortung entlassen sollen.
Die Beklagte wies den Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 24.08.2011 als unbegründet zurück (Bl. 19 ff. Verwaltungsakte). Der Kläger habe keinen Anspruch auf Zahlungen, die über die bewilligten doppelten Festzuschuss hinausgingen. Ein Anspruch auf Übernahme des verbleibenden Eigenanteils bestehe nicht. Soweit der Kläger einen über die Regelversorgung hinausgehenden Zahnersatz gewählt habe, hier in Form von festsitzendem Zahnersatz anstelle einer herausnehmbaren Versorgung sowie einer Vollverblendung und des Edelmetalls Gold, komme eine weitergehende Kostenübernahme für die Versorgung nicht in Betracht. Auch in Fällen sozialer Härten könnten maximal die doppelten Festzuschüsse bewilligt werden.
Der Kläger hat am 21.09.2011 Klage beim Sozialgericht Bremen erhoben.
Er ist der Ansicht, die Beklagte hätte von vornherein erkennen können, dass der Kostenvoranschlag des Zahnarztes Dr. O. nicht den Anforderungen eines funktionsfähigen Zahnersatzes entsprochen habe. Dr. O. habe ihm bei einer erneuten Konsultation mitgeteilt, dass er die Behandlung nicht fortsetzen wolle, dass ich diese für ihn finanziell nicht lohnen würde. Er sei jedoch nicht damit einverstanden gewesen, dass Dr. O. seine Arbeit nicht fortsetzen würde. Dies habe er auch der Beklagten mitgeteilt. Diese habe ihn jedoch darauf verwiesen, einen anderen Zahnarzt zu suchen. Es treffe somit nicht zu, dass er auf die Mögli...