Entscheidungsstichwort (Thema)
Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten - Notwendigkeit der Gabe von Apherese-Thrombozyten-Konzentraten (ATK) bei Herzoperation
Orientierungssatz
1. Der Zusammenhang zwischen Klageanspruch und widerklagend verfolgtem Anspruch besteht bereits bei einem unmittelbaren wirtschaftlichen Zusammenhang. Unschädlich ist zudem die Abgabe des Anerkenntnisses und gleichzeitig mit der Erhebung der Widerklage.
2. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten bemisst sich gemäß § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB 5, § 7 Abs. 1 Satz 1, § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG, § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG nach dem Fallpauschalenkatalog.
3. Die Prüfung der Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit eines Zusatzentgelts für eine stationäre Behandlung beurteilt sich unabhängig vom tatsächlichen Geschehensablauf während der stationären Behandlung. Steht fest, dass das behandelnde Krankenhaus bei erforderlicher stationärer Behandlung Leistungen in unwirtschaftlichem Umfang erbracht hat, kann das Krankenhaus nur die Vergütung verlangen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre.
4. Hat der MDK die Wirtschaftlichkeit der konkreten Behandlung durch das Krankenhaus in seinem Gutachten in medizinischer Hinsicht nicht beanstandet und kann ein unwirtschaftliches Handeln auch ansonsten nicht festgestellt werden, trägt die Krankenkasse das Risiko der Nichterweislichkeit der Tatsachen, aus denen sich das behauptete Nichtbestehen eines Rechtsgrundes der erbrachten Leistungen ableitet. und
5. Bei der Versorgung des Versicherten mit einem linksventrikulären Herzunterstützungssystem (LVAD-Kunstherz) ist die Gabe von Apherese-Thrombozyten-Konzentraten (ATK - gewonnen aus einer Einzelspende am Zellseparator) i. S. von § 39 SGB 5 erforderlich. Diese sind dem Krankenhaus nach ZE 84.06 durch die Krankenkasse zu vergüten.
Tenor
Die Widerklage wird abgewiesen.
Die Beklagte und Widerklägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist nur noch die Berechtigung eines von der Beklagten im Rahmen einer Widerklage geforderten Rückerstattungsanspruchs für die Vergütung von Thrombozytenkonzentraten (TK) im Rahmen einer stationären Behandlung umstritten.
Die Klägerin (und Widerbeklagte - im Folgenden: Klägerin) nimmt als Trägerin des Herz- und Diabeteszentrums C P, einer Einrichtung der Spitzenversorgung für den Bereich der Herzchirurgie, an der stationären Behandlung gesetzlich Versicherter nach § 108 Nr. 1 Sozialgesetzbuch, 5. Buch (SGB V) teil. Der Klägerin angegliedert ist das Institut für Laboratoriums- und Transfusionsmedizin, in das der "Uni.Blutspendedienst P" integriert ist, der für die Herstellung von Blutprodukten für herzchirurgische Operationen im Haus der Klägerin und für die Versorgung anderer Krankenhäuser der Region sorgt. In der herzchirurgischen Abteilung der Klägerin wurde in der Zeit vom 16.09.2013 bis zu seinem Tod am 00.000.2013 der bei der Beklagten (und Widerklägerin - im Folgenden: Beklagte) versicherte J L-G, geboren am 00.00.1946 (im Folgenden: Versicherter), stationär behandelt. Die Aufnahme des Versicherten erfolgte als Verlegung aus einer Klinik in L. Der Versicherte hatte einen akuten Myokardinfarkt (sog. NSTEMI) erlitten und es war zu einem kardiogenen Schock gekommen. Nachdem im Krankenhaus in L bereits eine ECMO (Extrakorporale Membranoxygenierung) eingesetzt worden war, erfolgte im Haus der Klägerin die Indikation zur Versorgung mit einem linksventrikulären Herzunterstützungssystem (LVAD - Kunstherz) mit temporärer Rechtsherzunterstützung mit einer R-ECMO. Der Eingriff wurde am 17.09.2013 durchgeführt. Im Zusammenhang mit der Operation wurden sechs Apherese-Thrombozyten-Konzentrate (ATK - gewonnen aus einer Einzelspende am Zellseperator) transfundiert, die die Klägerin vom hauseigenen Institut erhielt. Postoperativ traten schwere Komplikationen auf, aufgrund derer der Versicherte unter dem Bild einer Sepsis mit Multiorganversagen am 00.00.2013 um 9:46 Uhr verstarb.
Mit Rechnung vom 08.10.2013 machte die Klägerin gegenüber der Beklagten die Fallpauschale A13B (Beatmung ≫ 95 und ≪ 250 Stunden ohne hochkompl. Eingriff, oh. int. Komplexbeh. ≫ 1176/1104 P., mit kompliz. Konst. od. sehrkompl. Eingr. od. bei angebor. Fehlb., Alt. ≪ 2 J. od. oh. kompl.OR-Proz., m. int. Komplexbeh. ≫ 1176/1104 P., m. kompliz. Konst.) zuzüglich verschiedener Zusatzentgelte geltend. Es ergab sich ein Rechnungsbetrag i.H.v. 162.166,56 EUR. Ein Teilbetrag in Höhe von 2370,85 Euro bezog sich auf das Zusatzentgelt ZE 84.06 (Gabe von Apherese-Thrombozyten-Konzentraten, 6 - unter 8 Apherese-Thrombozyten-Konzentrate am 17.09.2013; OPS 8-800.94). Die Rechnung wurde vollständig beglichen.
Die von der Beklagten am 29.10.2013 eingeleitete Prüfung bezog sich insbesondere auf die abgerechneten Zusatzentgelte und die Beatmungsstunden. Der medizinische Dienst der Krankenversicherung X-M (MDK) bestätigte mit Gutachten vom 27.0...