Entscheidungsstichwort (Thema)
Anspruch des Krankenhauses auf Zahlung einer Aufwendungspauschale durch die Krankenkasse nach Abrechnungsbeauftragung durch den MDK
Orientierungssatz
1. Nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB 5 hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale von 300.- €. zu entrichten, wenn eine gezielte Beauftragung des MDK mit der Prüfung vorliegt, dem Krankenhaus ein tatsächlicher Aufwand entstanden ist, eine Minderung des Rechnungsbetrags aufgrund der Prüfung nicht erfolgt ist und das Krankenhaus im Übrigen keine Veranlassung für das Prüfverfahren gegeben hat (Anschluss BSG Urteil vom 28. November 2013, B 3 KR 4/13 R).
2. Nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB 5 besteht eine Verpflichtung zur Einschaltung des MDK bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung. Für die Pflicht zur Zahlung der Aufwendungspauschale genügt es, wenn zumindest eine Auffälligkeitsprüfung erfolgt ist.
Tenor
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 300,00 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweils gültigen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Der Streitwert wird auf 300,00 Euro festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 Euro. Der Versicherte der Beklagten M wurde vom 24.12.2012 bis 05.01.2013 im Krankenhaus der Klägerin stationär behandelt. Die Beklagte beglich zunächst die Rechnung und schaltete sodann den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zur Überprüfung der Überschreitung der oberen Grenzverweildauer sowie der Abrechnung (DRG) ein. Im Gutachten vom 05.03.2012 wurde sowohl die Verweildauer, als auch die Abrechnung bestätigt. Darauf hin wurde der Beklagten von der Klägerin eine Rechnung über die Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 Euro übersandt. Die Beklagte lehnte die Zahlung der Aufwandspauschale mit Schreiben vom 04.04.2013 ab. Es liege eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung vor, so dass eine Aufwandspauschale ausgeschlossen sei. Mit der am 06.05.2013 erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter. Es sei nicht ersichtlich, warum eine fehlerhafte Schlussrechnung vorgelegen haben solle. Denn es habe ein entgleister Blutdruck vorgelegen, wobei die Kriterien dafür nicht einheitlich definiert seien. Es komme hinzu, dass eine Änderung nach dem Vorschlag der Beklagten zu keiner anderen DRG geführt hätte. Nach der Rechtsprechung des 1. Senats des Bundessozialgerichts (BSG) komme es darauf an, dass die Prüfung durch eine fehlerhafte Abrechnung veranlasst worden sei. Dies setze letztlich ein Fehlverhalten des Krankenhauses voraus, woran es fehle. Dem habe sich das Landessozialgericht (LSG) Rheinland-Pfalz angeschlossen. Auch das LSG Berlin-Brandenburg sei dem dem Grunde nach gefolgt. Der 3. Senat habe dazu ausgeführt, dass nur bei einer nachweislich fehlerhaften Abrechnung eine Ausnahme bestehe und Sinn und Zweck der Regelung einer weiteren Aufklärung im Rechtsstreit über die Aufwandspauschale entgegenstehe. Es bestehe keine Verpflichtung, Gründe anzugeben, warum die obere Grenzverweildauer überschritten worden sei. Es komme hinzu, dass entsprechende Daten auch nicht durch die Beklagte angefordert worden seien. Schließlich habe das Sozialgericht (SG) Mainz mit guten Gründen der Ansicht des BSG widersprochen. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an sie 300,00 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Sie ist der Ansicht, dass es sich um eine fehlerhafte Kodierung handele, die nach dem BSG nicht zu einer Aufwandspauschale führe. Denn ein entgleister Blutdruck trete regelmäßig im Rahmen einer hypertensiven Krise auf. Derlei Hinweise habe man aber der Entlassungsanzeige nicht entnehmen können. Es komme hinzu, dass der Patient an einem Samstag entlassen worden sei, was ungewöhnlich sei. Außerdem habe der Patient keines der von der Klägerin angegebenen Kriterien für eine hypertensive Krise erfüllt. Die Verpflichtung zu entsprechenden Angaben sei recht und billig, weil sich die Krankenkasse auf die Schlussrechnung verlassen können müsse und das Krankenhaus entsprechende Angaben machen könne. Mit dem BSG sei die Vorschrift über die Fallpauschale einschränkend auszulegen, so dass schon jede fehlerhafte Kodierung der Zahlung entgegenstehe. Mit dem LSG Berlin-Brandenburg komme es auf eine Kausalität nicht an. Ebenso habe das BSG bestätigt, dass die Kasse keinen Prüfgrund angeben müsse. Das Krankenhaus habe entsprechende Angaben unterlassen, was die Prüfung veranlasst habe. Zudem komme § 275 Abs. 1c SGB V bei der Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit nicht zur Anwendung. Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten, die das Gericht beigezogen hat und deren Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
1. Die zulä...