SG Dresden Urteil vom 13.12.2006 - S 11 KA 316/03

Entscheidungsstichwort (Thema)

Bewertungsausschuss. angemessene Höhe der Vergütung ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Vertragsärzte und -therapeuten. Rechtswidrigkeit des Beschlusses vom 29.10.2004. keine Vergütung probatorischer Leistungen nach Nr 870 EBM-Ä mit dem Mindestpunktwert. Rechtswidrigkeit der Vergütung sonstiger Leistungen nach Maßgabe einer Interventionsregelung

Orientierungssatz

1. Der Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 gemäß § 85 Abs 4a SGB 5 "zur Festlegung der angemessenen Höhe der Vergütung ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Vertragsärzte und -therapeuten" ist hinsichtlich der Berechnung der Betriebsausgaben und der Berechnung der Erträge der Vergleichsgruppen rechtswidrig.

2. Eine Vergütung der probatorischen Leistungen nach Nr 870 EBM-Ä mit dem Mindestpunktwert für die zeitabhängigen und genehmigungsbedürftigen Leistungen kann ein psychotherapeutisch tätiger Vertragsarzt nicht beanspruchen.

3. Eine von der Kassenärztlichen Vereinigung vorgenommene Vergütung von sonstigen Leistungen nach Maßgabe einer Interventionsregelung im Rahmen eines Honorarverteilungsmaßstabes mit Bildung eines stützungsrelevanten Durchschnittspunktwertes unter Berücksichtigung des festen Punktwertes für die zeitabhängigen und genehmigungsbedürftigen Leistungen ist rechtswidrig.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 28.05.2008; Aktenzeichen B 6 KA 8/07 R)

Tatbestand

Umstritten ist die Höhe des Punktwertes für die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen in den Quartalen I/02 bis II/03.

Die Klägerin nimmt als Psychologische Psychotherapeutin und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung mit Praxissitz in C/S teil.

Für die Vergütungen der Klägerin brachte die Beklagte den Beschluss des Bewertungsausschusses vom 16.02.2000 "zur Festlegung der angemessenen Vergütung ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Vertragsärzte und - -therapeuten gemäß § 85 Abs. 4 a SGB V" sowie die Regelungen ihres Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) über die zeitgebundenen, genehmigungspflichtigen Leistungen nach Abschnitt G IV und die sonstigen Leistungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) zur Anwendung. Die Vergütungen der Klägerin stellen sich sonach wie folgt dar (Tabelle 1):

Quartal	I/02	II/02	III/02	IV/02
Vergütung in EUR	14.354,48	12.460,10	12.985,71	11.478,67
Gesamtleistung in Punkten	415.110,00	392.940,00	389.350,00	340.610,00
davon G IV [1]	356.700,00	330.600,00	329.150,00	282.750,00
Nr. 870 EBM-Ä	46.400,00	46.600,00	34.800,00	30.450,00
sonstige Leistungen insgesamt	58.410,00	62.340,00	60.200,00	57.860,00
Anteil G IV [2] am Gesamtleistungsbedarf in %	85,92	84,13	84,54	83,01
Quartal	I/03	II/03
Vergütung in EUR	7.362,30	5.129,70
Gesamtleistung in Punkten	233.410,00	157.684,20
davon G IV [3]	162.400,00	120.350,00
Nr. 870 EBM-Ä	37.700,00	8.700,00
sonstige Leistungen insgesamt	71.010,00	37.334,20
Anteil G IV [4] am Gesamtleistungsbedarf in %	69,58	76,32

Die Regelungen zur Honorarverteilung unterlagen in der Vergangenheit unter teilweiser Fortgeltung für die hier streitigen Quartale mehrfachen Änderungen: Für die Quartale I/00 bis III/00 galt der HVM vom 12.04.2000 in der Fassung vom 24.06.2000 (KVS-Mitteilungen Nrn. 2/2000 und 3/2000). Danach wurde die Honorarverteilung getrennt nach Primär- und Ersatzkassen (§ 2 Satz 2 HVM) vorgenommen, wobei nach Vornahme bestimmter Abzüge und Rückstellungen (§ 2 Abs. 1, Abs. 2 HVM) - u. a. für die hausärztliche Grundvergütung - die Gesamtvergütungen für den hausärztlichen und den fachärztlichen Bereich nach arztgruppenbezogenen Honorarfonds aufgeteilt wurde. Die Gesamtvergütung wurde gemäß § 85 Abs. 4 und 4 a SGB V bzw. den hierzu ergangenen Beschlüssen des Bewertungsausschusses getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung verteilt (§ 3 Satz 1 HVM). Der sonach auf den Bereich der fachärztlichen Versorgung entfallende Anteil an der Gesamtvergütung wurde nach Maßgabe des § 5 HVM nach Vornahme bestimmter Abzüge auf 10 Facharztfonds für die der Praxisbudgetierung unterliegenden Facharztgruppen sowie auf 5 Fonds zur Vergütung der nicht budgetierten Arztgruppen verteilt (§ 5 Abs. 3 HVM). Die Aufteilung der Mittel erfolgte entsprechend den Durchschnittsanteilen der einzelnen Honorargruppen an den um die Vorwegabzüge bereinigten Gesamtvergütungen des Jahres 1999 (§ 5 Abs. 4 HVM). Die nach dem 31.12.1999 stattfindende Veränderung der in der jeweiligen Honorargruppe zugelassenen abrechnenden Ärzte und Leistungserbringer war zu berücksichtigen; als Bezugsgröße galt die durchschnittliche Anzahl der Leistungserbringer des Jahres 1999 (§ 5 Abs. 5 HVM). Die Division der Fondsanteile durch die angeforderten Punktmengen ergab den kurativen Punktwert (§ 5 Abs. 6 Satz 1 HVM). Ferner war in § 5 Abs. 6 Satz 2 HVM vorgesehen, dass die Punktwerte in den einzelnen Honorarfonds der fachärztlichen Versorgung nicht mehr als 10 % nach unten von dem durchschnittlichen kurativen Punktwert übe...