SG Dresden Urteil vom 21.01.2015 - S 18 KA 118/11

Entscheidungsstichwort (Thema)

Kassenärztliche Vereinigung. Honorarverteilungsvertrag. Rechtmäßigkeit der Quotierung laboranalytischer Leistungen

Orientierungssatz

Die auf der Bewertungsebene vereinbarten Euro-Beträge zur Vergütung der Kosten laboranalytischer Leistungen des Kapitels 32 EBM (juris: EBM-Ä 2008) schließen eine Quotierung auf der Ebene der Honorarverteilung nicht aus (vgl SG Dresden vom 3.9.2014 - S 18 KA 163/11 und S 18 KA 167/11; entgegen SG Hamburg vom 15.6.2014 - S 27 KA 152/11).

Nachgehend

BSG (Urteil vom 19.08.2015; Aktenzeichen B 6 KA 11/15 R)

Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.

II. Die Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin.

III. Der Streitwert wird auf 8.272,04 EUR festgesetzt.

IV. Die Revision ist zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Quotierung der Vergütung laboranalytischer Untersuchungen.

Bei der Klägerin handelt es sich um eine vertragsärztliche Laborgemeinschaft gemäß § 105 Abs. 2 Satz 2 SGB V, § 1a Nr. 14, § 25 Abs. 3 Satz 7 BMV-Ä bzw. - bis zum 30.09.2013 - § 1a, § 28 Abs. 3 Satz 7 EKV in Form einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts.

Mit Honorarbescheid vom 26.07.2010 für das Quartal I/2010 setzte die Beklagte das Honorar für die bei der Klägerin bezogenen Leistungen zu Gunsten gesetzlich krankenversicherter Patienten auf 391.053,27 EUR fest. Hiervon entfielen 385.548,27 EUR auf die Vergütung laboranalytischer Leistungen des Abschnitts 32.2 EBM. Dieser Betrag ergab sich aus der Summe der Ansätze zu den in Euro ausgewiesenen Bewertungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes, welche die Beklagte mit dem Faktor 0,9784890 quotiert und auf volle Cent aufgerundet hatte. Aus der Quotierung der Ansätze ergaben sich bei folgenden Gebührenordnungspositionen rechnerische Kürzungen im Vergleich mit der Abrechnung zu den Bewertungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes:

GOP	Ansätze	Wert nach EBM		Wert quotiert		Differenz
		je GOP	Summe	je GOP	Summe
32030	971	0,50 EUR	485,50 EUR	0,49 EUR	475,79 EUR	9,71 EUR
32092	719	1,15 EUR	826,85 EUR	1,13 EUR	812,47 EUR	14,38 EUR
32094	30.978	4,00 EUR	123.912,00 EUR	3,92 EUR	121.433,76 EUR	2.478,24 EUR
32101	21.750	3,00 EUR	65.250,00 EUR	2,94 EUR	63.945,00 EUR	1.305,00 EUR
32103	5.320	0,60 EUR	3.192,00 EUR	0,59 EUR	3.138,80 EUR	53,20 EUR
32104	5.446	0,60 EUR	3.267,60 EUR	0,59 EUR	3.213,14 EUR	54,46 EUR
32105	5.447	0,60 EUR	3.268,20 EUR	0,59 EUR	3.213,73 EUR	54,47 EUR
32106	5.396	0,60 EUR	3.237,60 EUR	0,59 EUR	3.183,64 EUR	53,96 EUR
32107	7.399	0,75 EUR	5.549,25 EUR	0,74 EUR	5.475,26 EUR	73,99 EUR
32112	4.844	0,60 EUR	2.906,40 EUR	0,59 EUR	2.857,96 EUR	48,44 EUR
32113	23.924	0,60 EUR	14.354,40 EUR	0,59 EUR	14.115,16 EUR	239,24 EUR
32115	52	0,75 EUR	39,00 EUR	0,74 EUR	38,48 EUR	0,52 EUR
32116	32	0,75 EUR	24,00 EUR	0,74 EUR	23,68 EUR	0,32 EUR
32118	2.289	1,55 EUR	3.547,95 EUR	1,52 EUR	3.479,28 EUR	68,67 EUR
32120	47.177	0,50 EUR	23.588,50 EUR	0,49 EUR	23.116,73 EUR	471,77 EUR
32121	16.631	0,60 EUR	9.978,60 EUR	0,59 EUR	9.812,29 EUR	166,31 EUR
32122	24	1,10 EUR	26,40 EUR	1,08 EUR	25,92 EUR	0,48 EUR
32125	259	1,45 EUR	375,55 EUR	1,42 EUR	367,78 EUR	7,77 EUR
32128	5.333	1,15 EUR	6.132,95 EUR	1,13 EUR	6.026,29 EUR	106,66 EUR
32130	2.299	1,15 EUR	2.643,85 EUR	1,13 EUR	2.597,87 EUR	45,98 EUR
32135	772	1,55 EUR	1.196,60 EUR	1,52 EUR	1.173,44 EUR	23,16 EUR
						5.276,73 EUR

Mit ihrem am 12.08.2010 erhobenen Widerspruch vom 30.07.2010 bat die Klägerin um eine Erklärung der Honorarkürzungen.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 13.07.2011 zurück. Die Quotierung finde ihre Grundlage in § 8 Abs. 6a des Honorarverteilungsvertrages (HVV). Die Einführung einer Mengenbegrenzung für Leistungen, die nicht dem Regelleistungsvolumen (RLV) unterliegen, aber Bestandteil der morbiditätsbezogenen Gesamtvergütung (MGV) seien, sei ab dem Quartal III/2009 erforderlich gewesen, um die RLV-Fallwerte zu stabilisieren. Ohne diese Maßnahme wären diese insbesondere im fachärztlichen Bereich in nicht vertretbarem Ausmaß abgesunken. Ursache hierfür sei eine deutliche Ausweitung der außerhalb des RLV mit dem Regionalpunktwert vergüteten Leistungen in den Quartalen I und II/2009 gewesen. Auch soweit diese Leistungsausweitung begründet sei - z. B. durch Leistungsverlagerung vom stationären in den ambulanten Bereich - würden die Krankenkassen keine zusätzlichen Zahlungen leisten. Da nach derzeitiger Beschlusslage die MGV auf Basis der abgerechneten Leistungsmenge des Jahres 2008 gebildet werde, fänden darin zusätzliche Leistungen derzeit keine Berücksichtigung. Da ab dem Quartal III/2009 auf Grund der Beschlüsse des Bewertungsausschusses weitere Leistungen von den RLV ausgenommen worden seien, sei eine Mengenbegrenzung unumgänglich gewesen. Aus dem gleichen Grund habe der Bewertungsausschuss ab III/2010 freie Leistungen über qualifikationsabhängige Zusatzvolumina wieder in die RLV einbezogen. Die Quote ermittle sich gemäß § 8 Abs. 6a Buchst. c HVV aus dem pro Leistung bzw. Fachgruppe im entsprechenden Quartal des Jahres 2008 (hier: I/2008) gezahl...