Entscheidungsstichwort (Thema)
Erstattungsanspruch der Krankenkasse wegen überzahlter Krankenhausbehandlungskosten
Orientierungssatz
1. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch der Krankenkasse gegen den Krankenhausträger setzt voraus, dass die Krankenkasse im Rahmen eines öffentlich-rechtlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht hat.
2. Die Höhe der Vergütung des Krankenhausträgers für die Behandlung Versicherter bemisst sich nach § 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5 i. V. m. § 17 b KHG.
3. Die Kodierung einer intensiv-medizinischen Komplexbehandlung nach OPS-Kode 8-980 setzt eine kontinuierliche 24-stündige Überwachung und akute Behandlungsbereitschaft durch ein Team von Pflegepersonal und Ärzten, die in der Intensivmedizin erfahren sind und die aktuellen Probleme ihrer Patienten kennen, voraus. Eine ständige ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation muss gewährleistet sein.
4. Eine Kodierung nach OPS-Kode 8-980 ist ausgeschlossen, wenn der auf der Intensivstation tätige Arzt gleichzeitig an anderer Stelle des Krankenhauses weitere Aufgaben erfüllen muss.
5. Die Frage, ob in einem Krankenhaus die ständige ärztliche Anwesenheit in obigem Sinn gewährleistet ist, ist als strukturelle Abrechnungsvoraussetzung des Kodes 8-980 unabhängig vom einzelnen Behandlungsfall aufgrund der allgemeinen Organisation und Dienststruktur des Krankenhauses zu beurteilen.
Tenor
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 6.741,73 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 27.12.2011 zu zahlen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Der Streitwert wird auf 6.741,73 EUR festgesetzt.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist streitig ein Anspruch der Klägerin auf Erstattung der Vergütung einer Krankenhausbehandlung in Höhe von 6.741,73 EUR.
Der bei der Klägerin Versicherte I1-Q L wurde in der Zeit vom 17.11.2007 bis 06.12.2007 stationär in dem von der Beklagten betriebenen, für die Versorgung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen (§ 108 SGB V) Krankenhaus in I2 behandelt. Die Behandlung erfolgte wegen Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems auf der Intensivstation. Die im Jahr 2007 von der Beklagten gestellte Rechnung wurde seitens der Beklagten zunächst erstattet. Die Beklagte codierte als Prozedur unter anderem den OPS-Kode 8-980*(intensivmedizinische Komplexbehandlung).
Im Zusammenhang mit einem anderen Abrechnungsfall begutachtete der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) das Haus der Beklagten in I2 am 11.12.2009. In seiner Stellungnahme vom 11.12.2009 kam der MDK zu dem Ergebnis, dass die strukturellen Merkmale des OPS 8-980 Kode formal nicht erfüllt seien. Nicht in allen Fällen sei eine kontinuierliche ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation gewährleistet. Die Intensivstation sei bis zum Eintreffen des Hintergrunddienstes bzw. bis zur Rückkehr des auf der Intensivstation diensthabenden Anästhesisten, der seine Patienten kenne, dann nicht ärztlich besetzt, wenn eine Reanimation auf einer anderen Station durchgeführt werden müsse, wenn eine Notfall-Operation erfolge oder wenn ein Notfallpatient in der Notaufnahme dringend versorgt werden müsse.
Mit Schreiben vom 18.01.2010 teilte die Klägerin der Beklagten das Ergebnis der MDK-Begutachtung mit und bat um Rechnungskorrektur bereits abgerechneter Fälle. Diese Rechnungskorrektur lehnte die Beklagte ab.
Die Klägerin hat am 27.12.2011 Klage erhoben. Zur Begründung hat sie geltend gemacht, dass aufgrund der Einschätzung des MDK hinsichtlich der strukturellen Voraussetzungen es nicht möglich sei, der Beklagten eine Vergütung für den OPS-Kode 8-980 zu gewähren. Die ständige Anwesenheit eines Arztes, die der Kode voraussetze, meine nicht, dass der auf der Intensivstation tätige Anästhesist neben dem Dienst auf der Intensivstation gleichzeitig an anderer Stelle des Krankenhauses planmäßig weitere Aufgaben erfüllen müsse. So sei die Voraussetzung für die Kodierung nicht erfüllt, wenn der anwesende Arzt gleichzeitig Aufgaben an andere Stelle des Krankenhauses wahrnehmen müsse.
Die Klägerin ist ausweislich des Empfangsbekenntnisses vom 27.11.2014 ordnungsgemäß vom Termin der mündlichen Verhandlung benachrichtigt worden.
Die im Termin zur mündlichen Verhandlung nicht anwesende und nicht vertretene Klägerin beantragt schriftsätzlich,
die Beklagte zu verurteilen, 6.741,73 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie weist darauf hin, dass seitens der Klägerin bereits kein schlüssiger Vortrag vorliege. So ziehe die Klägerin unzulässige Schlussfolgerungen aus der Begehung des Hauses der Beklagten im Jahre 2009. Sie könne sich insoweit nicht darauf berufen, dass diese Umstände bereits auch im Jahr 2007 vorgelegen hätten. Zudem verstoße die Klägerin gegen den Grundsatz von Treu und Glauben, hier insbesondere das Beschleunigungsgebot. So liege der hier abgerechnete Fall im Jahre 2007 und eine E...
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