Entscheidungsstichwort (Thema)
Ausschluss der Genehmigungsfiktion eines vom Versicherten gestellten Leistungsantrags bei Verletzung der Mitwirkungspflicht durch den Versicherten
Orientierungssatz
1. Die fristgebundene Genehmigungsfiktion bei einer fehlenden Mitwirkung des Versicherten tritt nur dann nicht ein, wenn die Krankenkasse den Leistungsberechtigten zu einer Mitwirkung auffordert, ihm eine Frist für die Erfüllung der Mitwirkungspflicht setzt und darauf hinweist, dass jedenfalls bis zur Erfüllung der Mitwirkungspflicht die gesetzlich vorgesehene Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB 5 nicht eintritt.
2. Die begehrte Leistung darf nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der Krankenversicherung liegen. Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, für die keine negative Bewertung nach § 137c Abs. 1 SGB 5 vorliegt, dürfen von den Krankenhäusern zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden. Eine Einzelfallprüfung entfällt bei den Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB 5.
Tenor
1. Der Bescheid vom 24.03.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18.03.2016 wird aufgehoben.
2. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin eine Liposuktion der Oberschenkel sowie eine Straffung des Mons Pubis als Sachleistung zu gewähren.
3. Es wird festgestellt, dass der Antrag auf eine Bruststraffung beidseits gemäß § 13 Abs. 3 a Satz 6 SGB V als genehmigt gilt.
4. Die Beklagte hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu erstatten.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt eine Liposuktion der Oberschenkel vor Oberschenkelstraffung, eine Straffung des Mons Pubis sowie eine Bruststraffung beidseits als Sachleistung nach den Vorschriften des Fünften Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V).
Die 1968 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Im Jahr 2012 hatten die Klägerin und die Beklagte einen gerichtlichen Vergleich über die Übernahme der Oberarm- und Oberschenkelstraffung geschlossen.
Am 06.02.2014 beantragte die Klägerin unter Vorlage eines ärztlichen Attests die Liposuktion, die Straffung des Mons Pubis sowie eine Bruststraffung beidseits.
Am 10.02.2014 teilte die Beklagte mit, dass sie eine Stellungnahme des Medizinischen Diensts der Krankenversicherung in Hessen (MDK) einhole.
Die Klägerin wurde daraufhin zu einem Begutachtungstermin am 24.02.2014 eingeladen, zu dem sie jedoch nicht erschien.
Am 27.02.2014 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sie derzeit noch keine Entscheidung über den Antrag treffen könnten, da sie nicht zu dem Termin erschienen sei.
Mit Schreiben vom 03.03.2014 wurde die Klägerin erneut zur Begutachtung eingeladen zum 13.03.2014.
Am 17.03.2014 erstattete der MDK der Beklagten ein Gutachten. Die Liposuktion sei ein Eingriff im Bereich der ästhetischen Chirurgie, da dadurch die Körperkontur gebessert werden könne.
Mit Bescheid vom 24.03.2014 lehnte die Beklagte den Antrag unter Bezugnahme auf das Gutachten des MDK ab.
Gegen den Bescheid legte die Klägerin am 15.04.2014 Widerspruch ein. Zur Begründung führte sie aus, dass die beantragte Leistung nach § 13 Abs. 3a SGB V als genehmigt gelte. Es sei nicht innerhalb von fünf Wochen entschieden worden.
Am 07.05.2014 hat die Klägerin Klage erhoben. Sie ist der Ansicht, dass die Leistungen nach § 13 Abs. 3a SGB V als genehmigt gelten.
Sie beantragt,
1. den Bescheid vom 24.03.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18.03.2016 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin eine Liposuktion der Oberschenkel sowie eine Straffung des Mons pubis als Sachleistung zu gewähren,
2. festzustellen, dass der Antrag auf eine Bruststraffung beidseits gem. § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V als genehmigt gilt.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Am 02.06.2014 der MDK der Beklagten erneut ein Gutachten erstattet. Er bleibt bei seiner Auffassung, dass die Liposuktion nicht medizinisch indiziert sei.
Am 18.03.2016 hat die Beklagte den Widerspruch der Klägerin als unbegründet abgewiesen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts sowie des Vortrags der Beteiligten im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte des Beklagten, die jeweils Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist zulässig. Sie ist zulässig zum einen als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) und zum anderen als Feststellungsklage hinsichtlich der Bruststraffung, da über diesen Antrag im Bescheid vom 24.03.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18.03.2016 nicht mit entschieden wurde.
Die Klage ist auch begründet.
Der Bescheid vom 24.03.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18.03.2016 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Es ist eine Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V hinsichtlich der Liposuktion der Oberschenkel und der Straffung des Mons Pubis eingetreten, da die Beklagte nicht innerhalb von fünf Wochen über den Antrag d...