Entscheidungsstichwort (Thema)
Bewertungsausschuss. Konzept zur Vergütung und Steuerung von Laborleistungen. Ermächtigung zur Übertragung des Einigungsverfahren bei Überschreitungen des Vergütungsvolumens auf Partner der Gesamtverträge. Quotierung von Laborleistungen im Vorwegabzug. Regelung im Honorarverteilungsmaßstab einer Kassenärztlichen Vereinigung über entsprechende Quotierung. Beobachtungs- und Reaktionspflicht
Orientierungssatz
1. Das Konzept des Bewertungsausschusses einer Vergütung und Steuerung von Leistungen und Kostenerstattungen des Laborbereichs im Vorwegabzug aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung MGV, das die bundeseinheitlichen Vorgaben zur Bildung der Vergütungsvolumen enthält und die regionalen Gesamtvertragspartner in die Pflicht nimmt, wenn es zu Über- und Unterschreitungen kommt, ist rechtlich nicht zu beanstanden. Es steht mit den gesetzlichen Vorgaben im Einklang.
2. Der Bewertungsausschuss ist dazu ermächtigt, den Partnern der Gesamtverträge eine Einigung über das Verfahren auch bei Überschreitungen des Vergütungsvolumens aufzugeben. Durchgreifende kompetenzrechtliche Bedenken mit Blick auf durch die Partner der Bundesmantelverträge vereinbarte Preise bestehen insoweit nicht.
3. Innerhalb des speziellen Aufgabenbereichs des Bewertungsausschusses hält sich die Ermöglichung einer Quotierung von Leistungen im Vorwegabzug.
4. Eine Regelung im Rahmen des Honorarverteilungsmaßstabes, die Preise für Leistungen und Kostenerstattungen des Laborbereichs nach den verfügbaren Mitteln des Vergütungsvolumens quotiert, verstößt nicht gegen höherrangiges Recht, wenn das gebildete Vergütungsvolumen für die Vergütung dieser Leistungen nicht ausreicht.
5. Die Quotierung von Laborleistungen verstößt nicht gegen die Grundsätze, die das BSG in ständiger Rechtsprechung für eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht des Normgebers aufgestellt hat (vgl zB BSG vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R = SozR 4-2500 § 87 Nr 29).
Nachgehend
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen.
3. Der Streitwert wird auf 202.475,51 € festgesetzt.
4. Die Sprungrevision wird zugelassen
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Vergütung von Laborleistungen ohne Quotierung.
Die Klägerin ist als medizinisches Versorgungszentrum zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und erbringt überwiegend labormedizinische Leistungen. Mit Honorarbescheid vom 24.5.2011 rechnete die Beklagte das Honorar der Klägerin für das vierte Quartal 2010 ab. Das Honorar betrug 2.759.608,78 €. Die Laborkosten wurde dabei mit einer Quote von 91,9 % und die Kostenpauschale des Kapitel 40 EBM mit einer Quote von 91,3 % vergütet. Diese Quotierung führte bei der Klägerin zu einer Honorarminderung von insgesamt 202.475,51 €. Den ohne Begründung am 26.5.2011 eingelegten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 25.8.2011 zurück. Die Honorarabrechnung sei nach den gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen durchgeführt worden: Diese seien verbindlich und von ihnen könne nicht abgewichen werden. Das gelte insbesondere auch für die Quotierung der Laborleistungen. Diese ergebe sich aus der Regelung in Teil F Abschnitt I Nummer 2.5.1 des Beschlusses des Bewertungsausschusses mit Wirkung vom 1. Juli 2010, wonach die Leistungen aus einem gesonderten Vergütungsvolumen zu vergüten seien, sowie der Regelung in § 6 der Anlage A zum Verteilungsmaßstab (VM).
Mit ihrer am 6.9.2011 erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren auf eine Abrechnung der Laborleistungen ohne die Quotierung weiter. Zur Begründung führt sie aus, § 6 Abs. 3 Satz 3 der Anlage A zum VM sein schon deshalb rechtswidrig, weil sie im Widerspruch zu den auf Bundesebene verbindlich festgelegten Kostenansätzen stehe und eine Quotierung auf Landesebene gegen den Beschluss des Bewertungsausschusses verstoße. Selbst wenn eine Ermächtigung für die Landesebene bestehe, habe der Bewertungsausschuss dafür keine Kompetenz gehabt. Wenn dem so wäre, verstieße dies gegen höherrangiges Recht. Die Quotierung von Laborleistungen verstoße nämlich gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit und der leistungsproportionalen Vergütung. Der EBM habe bundeseinheitliche feste Kostenansätze, die bei einer Quotierung wegen ihrer knappen Kalkulation keine Kostendeckung mehr erreichten. Dies sei aber gerade Ziel der Laborreform 1999 gewesen. Eine Aufhebung dieser festen Kostensätze durch Quotierung gefährde die Kalkulations- und Planungssicherheit der Labore. Die Leistungen / Analysen würden im Voraus erbracht, aber erst Monate später quotiert vergütet.
Der Grundsätze der Honorarverteilungsgerechtigkeit und der leistungsproportionalen Vergütung verböten auch deshalb eine Quotierung von Laborleistungen, weil hierüber kein Einfluss auf die Mengenentwicklung genommen werden könne. Laborleistungen würden auf Überweisung erbracht. Der Leistungsauftrag werde vom Überweiser defini...